Nomor : 006/Apotekalbafarma/X/2023

Perihal : Permohonan Pengajuan Kerjasama Menjadi FKTP BPJS Kesehatan

Lampiran : Ada

Kepada YTh,

Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Di-

Tempat

Dengan Hormat,

Sebelumnya kami mengucapkan terimakasih atas kerjasamanya yang telah terjalin dengan
baik selama ini dalam Kerjasama mendukung program – program BPJS Kesehatan. Kami akan selalu
berupaya memberikan pelayanan yang terbaik bagi peserta BPJS Kesehatan.

Bersama ini kami Apotek Alba Farma bermaksud mengajukan permohonan Kerjasama
rekredensialing Faskes untuk dapat melayani peserta BPJS Kesehatan di Apotik Alba Farma.

Adapun dalam surat ini kami ikut sertakan beberapa lampiran sebagai berikut

1. Form Self Assesment

2. Fotokopi Surat Izin Oprasional
3. Surat Izin Peraktek Dokter
4. Surat Izin Apotek
5. Surat izin Peraktek Apoteker dan Tenaga medis lain
6. Fotokopi Buku Tabungan dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
7. Surat perntaraan kesediaan mematuhi seluruh program jaminan Kesehatan nasional

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan Kerjasa

Hormat Kami,

Apt. Ayu Sri Yuningrat Hs,S.Farm

Apoteker Penanggung Jawab