BAB I

PENDAHULUAN

Pagets disease merupakan kelainan asitektur tulang terlokalisasi yang

efeknya menyebar luas ke tulang melalui peningkatan remodeling tulang. Proses
patologinya diawali oleh overaktivasi dari osteoklas sehingga dikompensasi
dengan peningkatan osteoblas. Penyakit ini pada awalnya ditandai oleh resopsi tulang
diikuti dengan proses perbaikan yang meningkatkan deposisi tulang kemudian
menghasilkan ekspansi tulang dan bentuk tulang yang abnormal.1, 2
Frekuensi dari Pagets disease bervariasi berdasarkan letak geografi dengan
prevalensi yang tinggi di Inggris, Australia, Selandia Baru, Amerika Utara, Eropa
Barat. Beberapa penelitian juga telah melaporkan insiden yang lebih tinggi dari
penyakit ini di daerah pedesaan, dan khususnya yang sering kontak dengan hewan.
Prevalensi penyakit paget di Inggris (UK) telah menunjukkan penurunan yang cepat
dan sekitar 2% pada usia >55 tahun dan studi yang dilakukan di Italia lebih dari 1%
pada laki laki Hal ini juga menunjukkan peningkatan dengan usia (dari 0,7%
menjadi 2,4% selama beberapa dekade), tapi tidak ada yang signifikan perbedaan
dibandingkan dengan studi sebelumnya yang dilakukan di Italia.2, 3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI

Gambar I. Sites of diagnosis and management of Paget's

disease of bone (PDB).5

Pagets disease (osteitis deformans) adalah suatu gangguan pada tulang yang
ditandai dengan aktivitas osteoklastik lokal yang tinggi dan resorpsi tulang, diikuti
oleh pembentukan tulang yang berlebihan dengan hasil akhir deformitas tulang
akibat penimbunan tulang abnormal tak stabil yang berlebihan.1, 4
Penyakit Paget dapat mempengaruhi tulang, tapi tulang paha (femur), tengkorak,
panggul, tulang kering (tibia), tulang belakang (vertebra), lengan atas (humerus) dan
tulang selangka (klavikula) yang paling sering terpengaruh. Perubahan tengkorak
menyebabkan distorsi dari tulang wajah, menghasilkan penampilan lionlike
(Leontiasis), dan dengan gigi longgar. Pada akhirnya, individu mungkin mengalami
nyeri tulang, arthritis, dan patah tulang. Keterlibatan tengkorak dan tulang belakang
juga dapat menyebabkan defisit neurologis.5

A. ANATOMI
Tulang adalah suatu jaringan yang terstruktur dengan baik serta mempunyai 5
fungsi utama yaitu membentuk rangka badan, sebagai pengumpil dan tempat
melekatnya otot, sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan
alat-alat dalam (misalnya otak, sumsum tulang belakang, buli-buli, jantung dan paruparu), sebagai tempat deposit kalisum, fosfor, magnesium, garam dan dapat berfungsi
sebagai cadangan mineral tubuh, serta ikut membantu dalam regulasi komposisi
mineral pada tubulus ginjal, khususnya konsentrasi ion kalsium plasma dan cairan
ekstraseluler, serta mempunyai fungsi tambahan lainnya yaitu sebagai jaringan
hemopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan
trombosit. Stabilitas struktur dan komposisi tulang ditunjang oleh interaksi yang
kompleks antara aktivitas seluler yang diatur oleh hormon. Gangguan pada sistem ini
akan berakibat pada gangguan metabolisme tulang.6, 7
Sebagian besar tulang tersusun oleh matriks kolagen yang mengandung
garam-garam mineral dan sel-sel tulang. Matriks terdiri atas kolagen tipe I yang
terdapat dalam substansi mukopolisakarida. Dalam matriks terdapat pula sebagian
kecil protein non-kolagen yang berbentuk proteoglikan dan protein spesifik pada
tulang yaitu osteonektin yang berfungsi dalam mineralisasi tulang serta osteokalsin.
Osteokalsin diproduksi oleh osteoblas dimana konsentrasi dari protein ini dapat
digunakan untuk mengukur aktivitas osteoblastik tulang. Matriks yang tidak
mengandung mineral disebut osteoid dan terdapat sebagai lapisan yang tipis dimana
pembentukan aktif tulang baru terjadi. Mineral tulang ada dua bentuk, bentuk utama
terdiri dari hidroksiapatit dalam bentuk kristal. Bentuk lainnya kalsium fosfat.6
Sel-sel tulang terdiri dari osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas
bertanggung jawab dalam pembentukan tulang, terbentuk dari sel-sel mesenkim lokal
yang berbentuk sel kuboid pada permukaan trabekula tulang dan sistem Haversian
dimana pembentukan tulang baru terjadi. Sel osteoblas banyak mengandung alkali

fosfatase dan bertanggungjawab atas produksi dan mineralisasi matriks tulang. Fungsi
osteosit masih belum jelas, dan diduga berperan dalam resorpsi tulang dan transport
ion kalsium, di bawah pengaruh hormon paratiroid. Osteoklas merupakan mediator
utama dalam proses resoprsi tulang. Sel osteoklas adalah sel dengan inti banyak yang
berasal dari sel monosit dalam sumsum tulang.6

Gambar II. Struktur Normal Tulang

Gambar III. Struktur Tulang Compacta dan Tulang Trabecular

Struktur tulang ada dua yaitu tulang imatur dan tulang matur. Tulang imatur
(woven bone) adalah tulang dengan serat-serat kolagen yang tidak teratur baik dan
sel-selnya tidak mempunyai orientasi khusus. Tulang matur (lamellar bone) adalah
tulang dengan struktur kolagen yang teratur, tersusun secara parallel membentuk

lapisan yang multiple disebut lamellar dengan sel osteosit di antara lapisan-lapisan
tersebut. Tulang matur terdiri dari dua struktur yang berbeda bentuknya yaitu tulang
kortikal yang bersifat kompakta dan tulang trabekular yang bersifat spongiosa.
Lapisan superfisialis tulang disebut periosteum dan lapisan profunda disebut
endosteum. Dari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang disebut diafisis, ujung
tulang disebut epifisis, dan bagian di antara keduanya disebut metafisis. Vaskularisasi
dibentuk oleh a.nutricia dan arahnya menjauhi the growing end.6,7,8
2.2 ETIOLOGI
Penyebab dari Pagets disease tidak diketahui secara pasti, akan tetapi bukti
penelitian mendukung penyebabnya adalah dari faktor genetik dan virus.1
2.3 PATOFISIOLOGI
Tulang baru terbentuk dari dua cara yang berbeda. Yang pertama melalui osifikasi
dan proliferasi tulang rawan yang disebut osifikasi endokondral, terutama terlihat
pada lempeng epifisis atau pada suatu penyembuhan tulang. Yang kedua melalui
osifikasi langsung pada jaringan lunak yang disebut osifikasi membranosa yang dapat
terlihat pada pembentukan tulang subperiosteal baru.6

Gambar IV. Perbandingan tulang normal dan tulang pada Pagets Disease

Dalam keadaan normal, sel-sel yang menghancurkan tulang tua (osteoklas)

dan sel-sel yang membentuk tulang baru (osteoblas) bekerja seimbang untuk
mempertahankan struktur dan integritas tulang. Pada penyakit paget, aktivitas
osteoblas dan osteoklas di beberapa daerah tulang menjadi berlebihan dan tingkat
pergantian pada daerah inipun meningkat dengan sangat hebat. Daerah tersebut akan
membesar tapi strukturnya menjadi tidak normal dan menjadi lebih lemah daripada
daerah yang normal.9
Ada tiga fase yang menggambarkan terbentuknya pagets disease. Fase
pertama adalah fase litik (fase aktif) dimana terjadi peningkatan resorpsi tulang dan
ditemukan osteoklas yang abnormal dalam jumlah banyak. Fase yang kedua adalah
fase campuran. Pada fase ini terjadi peningkatan pembentukan tulang yang baru,
tetapi tulang yang baru tersebut tidak normal. Fase terakhir adalah fase sklerotik atau
fase inaktif. Aktivitas osteoklas akan berkurang secara perlahan-lahan dan erosi
tulang yang ada akan diisi dengan tulang matur yang baru. Pada fase ini bentuk tulang
dominant dan tulang yang terbentuk merupakan tulang imatur dan rapuh.
2.4 DIAGNOSIS
A. Gambaran Klinik
Pagets disease biasanya hanya menyerang 1 atau 2 tulang, kadang hanya
sebagian kecil tulang yang terkena. Kelainan ini dapat mengenai tulang manapun,
tetapi yang sering terkena adalah tibia, femur, pelvis, vertebra dan tulang tengkorak.
Penyakit ini umumnya bersifat asimptomatik dan ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan radiologist untuk kepentingan yang lain.10, 11
Pada beberapa penderita bisa ditemukan gejala berupa nyeri atau deformitas
tulang. Biasanya nyeri tidak berhubungan dengan berat ringannya aktivitas penderita.
Pada anggota gerak (terutama tungkai yang menyangga berat badan), tulang mudah
mengalami patah, dengan masa penyembuhan yang lebih lama dan mulai melengkung
atau mengalami kelainan bentuk. Kaki menjadi bengkok dan langkah menjadi pendek

dan goyah. Kerusakan pada tulang rawan sendi bisa menyebabkan terjadinya artritis.
Jika yang terkena adalah tulang tengkorak, maka kepala tampak membesar dan
kening terlihat lebih menonjol. Pembesaran kepala dapat menyebabkan penekanan
saraf kranial, sehingga dapat menyebabkan gangguan penglihatan, pendengaran.
Penekanan medulla spinalis dapat menyebabkan kelumpuhan. Meskipun jarang, bisa
terjadi gagal jantung karena peningkatan aliran darah melalui tulang yang abnormal
akan memberi kerja tambahan bagi jantung. 6, 9
B. Gambaran Radiologik
a. Foto Polos
Pada pemeriksaan radiologis foto polos tulang tampak penebalan
korteks dan sklerosis tulang dengan trabekulasi yang kasar.12
Pada tulang tengkorak terdapat gambaran osteoprosis sirkumpskripta
terutama pada bagian frontal dan oksipital (pada fase osteolitik). Pada fase
campuran, terdapat osteoporosis sirkumpskripta disertai area sclerosis.
Sedangkan pada tahap lanjut, akan tampak cotton wool sign.12, 13, 14

Gambar V. Cotton Wool Sign (learning radiologi)

Gambar VI. Tampak osteoporosis sirkumpskripta bagian frontal dan parietal( paget disease imaging)

Pada tulang panjang, terdapat gambaran flame shaped atau blade of

grass disertai penebalan korteks dan trabekula yang kasar. 12

Gambar VII. Tampak gambaran flame shaped atau blade of grass pada bagian distal femur

Pada tulang vertebra terdapat pembesaran tulang vertebra dan

trabekular yang kasar. Korteks yang menebal menyebabkan timbulnya
gambaran picture frame.12

Gambar VIII. Tampak gambaran picture flame

Pada pelvis, terdapat penebalan iliopectineal line pada fase awal.

Sedangkan pada tahap lanjut terdapat pembesaran pelvis yang tidak simetris,
trabekular yang kasar dan sklerosis.12

Gambar IX. Foto pelvis AP, anteroposterior panggul menunjukkan penebalan garis iliopektinealis
kanan ( panah kecil ) , serta trabecular kasar dan sclerosis ( panah besar )

b. CT Scan
Pada pemeriksaan dengan CT scan dapat terlihat korteks tulang yang
menebal dan kasar serta tampak swiss cheese appearance.12

Gambar X. Pada CT scan, terdapat penebalan korteks dan trabekula yang kasar pada Sakral 1

Gambar XI. Gambaran swiss cheese appearance

c. MRI

Gambar XII. Sagital T1 - MRI dari tulang belakang lumbar menunjukkan pembesaran vertebral lumbal
keempat tanpa kanal perambahan pusat ( panah ).

Gambar XIII. Sagital MRI T1 - tulang belakang lumbosakral menunjukkan penyakit Paget di sakrum.
Ada peningkatan intensitas sinyal seluruh sumsum sakral, indikasi pengganti lemak. Bandingkan
dengan karakteristik sinyal sumsum tulang belakang lumbar, serta lemak intra - panggul yang
berdekatan

d. Nuklear Imaging
Pemeriksaan

radionuklida

scanning

tulang

dapat

membantu

mengidentifikasi tulang pada pagets disease. Pada pemeriksaan dimasukkan

sejumlah bahan radioaktif dengan cara diinjeksi ke vena pasien. Kemudian

bahan tersebut masuk ke dalam aliran darah dan mengisi tulang dimana
terdapat pagets disease. Pada hasil pemeriksaan tampak peningkatan uptake
bahan radioaktif pada tulang.12

Gambar IV. Radionuklida scan tulang menunjukkan adanya peningkatan uptake radioaktif pada
proksimal humerus kanan,tulang vertebra,pelvis dan femur kiri

2.5 DIAGNOSIS BANDING

Pagets disease didiagnosis banding dengan osteoporosis dan osteorarthritis.
Penyakit ini juga didiagnosis banding dengan displasi fibrosis dan osteogenik
sarkoma.
1.

Osteoporosis
Osteoporosis merupakan kelainan metabolik tulang dimana terdapat
penurunan massa tulang tanpa disertai kelainan pada matriks tulang.
Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah nyeri tulang terutama tulang
belakang, serta deformitas tulang. Pada gambaran radiologik tampak

2.

densitas tulang yang meningkat.

Osteorthtritis
Osteoartritis adalah gangguan sendi yang bersifat kronis disertai
kerusakan tulang rawan sendi berupa disintegrasi dan perlunakan progresif,

diikuti pertumbuhan pada tepi tulang dan tulang rawan sendi yang disebut
osteofit, dan diikuti dengan fibrosis pada kapsul sendi. Gejala klinisnya
antara lain nyeri terutama pada persendian. Nyeri terutama terjadi pada
waktu sendi digerakkan. Gejala lain seperti kekakuan, bengkak dan
deformitas. Pada pemeriksaan radiologis ditemukan densitas tulang yang
meninggi, penyempiran ruang sendi yang asimetris, sclerosis tulang
3.

subkondral, dan adanya osteofit pada tepi tulang.(5)

Osteogenik sarcoma
Osteogenik sarkoma merupakan tumor ganas

tulang

yang

pembentukannya berasal dari seri osteoblastik dari sel-sel mesenkim

primitif. Tumor ini sering ditemukan di daerah metafisis tulang panjang
terutama pada femur distal dan tibia proksimal, serta dapat pula ditemukan
pada radius distal dan humerus proksimal. Gambaran radiologik yang dapat
ditemukan tergantung dari kelainan yang terjadi. Pada tipe osteolitik proses
destruksi yang menonjol, pada proses tipe osteoblastik, pembentukan tulang
yang lebih menonjol. Sedangkan pada tipe campuran terdapat osteolitik dan
osteoblastik yang seimbang. Gambaran radiologik yang khas adalah segitiga
codman, serta ditemukan sunburst appearance.
2.6 PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa
Alendronat dan risedronat merupakan obat antiresorptif yang
berpotensi mengobati Pagets disease dibandingkan dengan pemberian
pamidronat intravena. Studi kasus di Jepang membuktikan bahwa pemakaian
alendronat dosis rendah, yakni 5 mg/hari selama 6 bulan lebih efektif
dibandingkan dengan pemberian dosis lama yakni 40 mg/hari. Pada ras
kaukasian, pemberian alendronat sebaiknya cukup 10 mg/hari.15
b. Pembedahan
Osteotomi (pergantian sendi) digunakan untuk mengobati fraktur dan
memperbaiki deformitas tulang yang bungkuk. Pembedahan juga mengurangi
komplikasi neurologi dari pertumbuhan berlebihan pada tulang yang terkena
Pagets disease yang menyebabakan kompresi radiks saraf. Sebelum

dilakukan pembedahan, pasien biasanya diterapi menggunakan bifosfonat

untuk menurunkan vaskularisasi dan aktivitas tulang sehingga mencegah
perdarahan. Injeksi intra artikular lidokain berguna untuk membedakan
apakah kelainan terjadi pada tulang atau sendi. Bedah saraf diperlukan jika
mengenai vertebrae.
2.7 PROGNOSIS
Prognosis Pagets disease tergantung dari reaksi penderita terhadap pengobatan
dan komplikasi yang ditimbulkan pada pasien. Deteksi dini dan pengobatan yang
tepat bisa membantu mengurangi nyeri akibat penyakit Paget dan mengontrol
perkembangan penyakitnya. Perubahan keganasan terjadi pada kurang dari 1% kasus.
Secara umum prognosisnya baik, tetapi perubahan keganasan dapat menyebabkan
prognosis menjadi jelek.

DAFTAR PUSTAKA
1. Alikhan

M.

Diamond

S.H.

2015.

Paget

Disease.

Diakses

di

http://emedicine.medscape.com/article/334607-overview. Diakses tanggal 28

Agustus 2016

2. Patel R. Pradip, dkk. Lecture Notes Radiologi. Edisi 2. Penerbit Erlangga.

Jakarta. 2007
3. Bertoidi
L.

2014.

Pagets

Disease.

Diakses

di

http://www.reumatismo.org/index.php/reuma/article/download/reumatismo.20
14.789/658 . Diakses tanggal 25 Agustus 2016
4. Kertin, Nyoman.2006. Ilmu Penyakit Dalam : Pagets disease. Jakarta :
Pusat Penerbitan FKUI
5. Altman R. 2003. Diakses di : http://www.mdguidelines.com/pagets-diseaseof-bone. Diakses tanggal 27 Agustus 2016
6. Taichman
RS.
Clin
J.
2008.

Diakses

di

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3152283/ . Diakses tanggal 28

agustus 2016
7. Sherwood. 2011. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. 6th Ed. Jakarta. EGC.
Hal 742
8. National

Cancer

Institude.

2016.

Diakses

di

http//training.seer.cancer.gov/anatomy/skeletal/tissue.html . Diakses tanggal

28 agustus 2016
9. Penyakit

paget.

Diakses

di:

http://medicastore.com/penyakit/533/Penyakit_Paget_Pada_Tulang_Osteitis_
Deformans.html. Diakses tanggal 28 agustus 2016
10. Pagets
disease
(osteitis
deformans).

Diakses

http://www.uwmsk.org/residentprojects/pagets.html.
agustus 2016
11. Hurd

R.

Pagets

diakses

di
tanggal

disease.

:
28

Diakses

dari:http://www.pennhealth.com/ency/article/000414.htm. Diakses tanggal 28

agustus 2016
12. Cripe A. Chew

S.

2016.

Paget

Disease

Imaging.

Diakses

di:

http://emedicine.medscape.com/article/394165-overview. Diakses tanggal 28

agustus 2016
13. Learning

Radiology.

Diakses

http://learningradiology.com/radsigns/radsignspages/C-radsign.htm.
tanggal 28 agustus 2016

di:
Diakses

14. Cotton wool sign. Diakses di :http://www.gentili.net/signs. Diakses tanggal 28

agustus 2016
15. Tan A. 2014. Paget disease of bone. International journal of medicine oxford
university.1-6