RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA

Jalan Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1 Pontianak Jalan Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1 Pontianak Jalan Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1 Pontianak
Telepon: 0561-5688558 Telepon: 0561-5688558 Telepon: 0561-5688558
Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78124 Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78124 Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78124

Tanggal Resep : Tanggal Resep : Tanggal Resep :

Ruangan / Poli : Ruangan / Poli : Ruangan / Poli :

Alergi Obat : Alergi Obat : Alergi Obat :

Tidak Tidak Tidak

Ya Ya Ya

Sebutkan : Sebutkan : Sebutkan :

DI ISI OLEH FARMASI DI ISI OLEH FARMASI DI ISI OLEH FARMASI

TELAAH RESEP TELAAH RESEP TELAAH RESEP

I. Administrasi I. Administrasi I. Administrasi
II. Farmasetis II. Farmasetis II. Farmasetis
III. Klinis III. Klinis III. Klinis
1. Tepat Pasien 10. Tepat Pasien 19. Tepat Pasien
2. Tepat Obat 11. Tepat Obat 20. Tepat Obat
3. Tepat Dosis 12. Tepat Dosis 21. Tepat Dosis
4. Tepat Rute 13. Tepat Rute 22. Tepat Rute
5. Tepat Waktu 14. Tepat Waktu 23. Tepat Waktu
6. Duplikasi 15. Duplikasi 24. Duplikasi
7. Interaksi Obat 16. Interaksi Obat 25. Interaksi Obat
8. Berat Badan 17. Berat Badan 26. Berat Badan
9. Kontra Indikasi 18. Kontra Indikasi 27. Kontra Indikasi

TELAAH OBAT TELAAH OBAT TELAAH OBAT

1. Obat Sesuai Resep 1. Obat Sesuai Resep 1. Obat Sesuai Resep
2. Dosis Sesuai Resep 2. Dosis Sesuai Resep 2. Dosis Sesuai Resep
3. Jumlah Sesuai Resep 3. Jumlah Sesuai Resep 3. Jumlah Sesuai Resep
4. Frekuensi Obat 4. Frekuensi Obat 4. Frekuensi Obat
5. Rute Obat Sesuai 5. Rute Obat Sesuai 5. Rute Obat Sesuai

Terima Jam Pelayanan Terima Jam Pelayanan Terima Jam Pelayanan

_____________ _____________ _____________
Siap Siap Siap
_____________ _____________ _____________
Cek Cek Cek
_____________ _____________ _____________
Serah* Serah* Serah*
_____________ _____________ _____________

Yang Menerima Penelaan Resep Yang Menyediakan Yang Menerima Penelaan Resep Yang Menyediakan Yang Menerima Penelaan Resep Yang Menyediakan
I. ___________________ I. ___________________ I. ___________________
II. ___________________ II. ___________________ II. ___________________

(_______________) (_______________) (_______________) (_______________) (_______________) (_______________)

 RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA
Jalan Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1 Pontianak Jalan Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1 Pontianak Nama Dokter :
Telepon: 0561-5688558 Telepon: 0561-5688558
Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78124 Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78124 SIP :

Nama Dokter : No. Rekam Medis : __________________________________________

Nama Pasien : __________________________________________ L / P
SIP : Alamat : __________________________________________
Tanggal Lahir : __________________________________________
No. Rekam Medis : __________________________________________ Berat Badan : _______________ Kg (Pasien Anak)
Nama Pasien : __________________________________________ L / P
Alamat : __________________________________________
Tanggal Lahir : __________________________________________
Berat Badan : _______________ Kg (Pasien Anak)
R/

R/

RUMAH SAKIT UMUM MEDIKA DJAYA

Jalan Parit Haji Husin 1, Blok MD No. 1 Pontianak
Telepon: 0561-5688558
Kota Pontianak, Kalimantan Barat 78124
Nama Dokter :

SIP :

No. Rekam Medis : __________________________________________

Nama Pasien : __________________________________________ L / P
Alamat : __________________________________________
Tanggal Lahir : __________________________________________
Berat Badan : _______________ Kg (Pasien Anak)

R/