DAFTAR ISI

Daftar Isi .............................................................................................................................................1

Skenario ..............................................................................................................................................2
BAB I ..................................................................................................................................................3
Kata Sulit ............................................................................................................................................3
BAB II.................................................................................................................................................5
Rumusan Masalah ...............................................................................................................................5
BAB III ...............................................................................................................................................6
Brainstorming .....................................................................................................................................6
BAB IV ...............................................................................................................................................8
Peta Masalah .......................................................................................................................................8
BAB V ................................................................................................................................................9
Tujuan Pembelajaran ..........................................................................................................................9
BAB VI .............................................................................................................................................10
Pembahasan.......................................................................................................................................10
BAB VII ............................................................................................................................................39
Peta Konsep ......................................................................................................................................39
BAB VIII ..........................................................................................................................................42
SOAP ................................................................................................................................................42
Daftar Pustaka ...................................................................................................................................44

1
 SKENARIO

Mengapa kau Pergi

Nona yuni, 19n tahun, seorang ibu rumah tangga datang ke poli umum RS diantar oleh adik iparnya,
dengan keluhan sulit tidur sejak 2 bulan yang lalu. Disamping itu pasien tidak mau makan dan selalu
membuang makanan yang disuapi oleh adik iparnya. Adik ipar pasien sering mendapati menangis
tersedu sedu didalam kamar. Pasien selalu tampak sedih. Menururt keluarga pasein keluhan ini timbul
sejak 3 bulan setelah suami yuni meninggal 3 bulan lalu. Akhir akhir ini pasien tidak lagi melakukan
hobinya yakni memasak dan berkebun. Pasien tidak bersosialisasi lagi pada kegiatan PKK yang
selama ini diketuainya. Pasien sering bergumam apa gunanya aku hidup jika kamu tidak ada
disampingku”.

Dari anamnese diketahui pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
Keluarga pasien mengatakan saat suami pasien meninggal, keadaannya berbanding terbalik dengan
keadaan saaat ini. Saat itu pasien banyak bicara, euphoria, tertawa belebihan, dan hampir tidak pernah
tidur.

Pemeriksaan fisik :

KU: Lemah, lain lain normal

Pemeriksaan status mental :

A. Retardasi psikomotor
B. Mood depresi
C. Afek menyempit
D. Pembicaraan sangat pelan
E. Kadang kadang blocking
F. Waham, Halusinasi, dan ilusi : Negatif

2
 BAB I

KATA SULIT

1. Euphoria

Perasaan nyaman atau gembira berlebih yang tidak beralasan

2. Retardasi psikomotor

Gerakan psikomotor diperlambat. Pada proses berpikir dan berbicara. Gerakan pelan dan
lama-lama berhenti. Motorik menurun. Pembicaraan menjadi kalut, kemiskinan bicara, jawaban
pertanyaan dengan suara rendah dan monoton, berhubungan dengan kelelahan

3. Pemeriksaan status mental

Mengenai status mental, penurunan kesadaran, penilaian mood dan afek, kemampuan
fungsional, untuk mengetahui normal atau tidak

4. Blocking

Gangguan arus / proses berpikir ketika bicara berlebih, hilang ingatan dari apa yang
dibicarakan. Hampa, menghalangi apa yang dibutuhkan

5. Waham

Satu keyakinan yang tidak nyata yang tidak bisa diubah secara logis orang lain. Berasal dari
pemikiran tidak terkontrol

6. Halusinasi

Sesuatu yang tidak nyata yang dibuat oleh pikiran sendiri. Gangguan persepsi yang membuat
seseorang mendengar dan melihat sesuatu yang kenyataannya tidak ada.Menunjukan kerusakan
saraf.

7. Afek menyempit

Intensitas ekspresi berkurang. Emosi yang terlihat dari respon wajah seseorang. Bahasa
tubuhnya terbatas.

8. Ilusi

Ada rangsangan indra tapi salah dalam penafsiran. Sesuatu yang hanya dalam angan-angan.

9. Mood depresi

3
 Gangguan suasana hati yang mempengaruhi pola pikir dan perasaan seperti perasaan
sedih, murung, atau putus asa. Suasana hati yang menurun karena perasaan sedih yang
mendalam.

4
 BAB II

RUMUSAN MASALAH

1. Apakah hubungan umur, pekerjaan, dan jenis kelamin dengan keluhan pasien?
2. Mengapa pasien sulit tidur sejak 2 bulan yang lalu?
3. Mengapa pasien tidak napsu makan dan selalu membuang makanan?
4. Kenapa pasien tidak lagi melakukan hobinya dan tidak bersosialisasi pada kegiatan PKK yang
selama ini diketuainya?
5. Mengapa pasien sering bergumam “apa gunanya aku hidup jika kamu tidak ada
disampingku”?
6. Apa hubungan belum pernah mengalami gangguan jiwa dengan keluhan saat ini?
7. Apa hubungan suami meninggal dengan keluhan pasien?
8. Mengapa kondisi saat ini berbeda dengan saat suaminya meninggal?
9. Mengapa saat pemeriksaan fisik kondisi pasien lemah?
10. Mengapa pemerikasaan laboratorium dan pemeriksaan fisik lain didapatkan kondisi yang
normal?
11. Apakah diagnosis pasien?

5
 BAB III

BRAINSTORMING

1. Apakah hubungan umur, pekerjaan, dan jenis kelamin dengan keluhan pasien?
Karena dia mementingkan cinta dan daripada yang lain. Sehingga saat kehilangan dia merasa
tertekan. Perempuan memiliki emosional yang lebih tinggi sehingga lebih mudah tertekan.
Karena masih remaja sehingga masih labil. Kegiatan ibu rumah tangga lebih sedikit daripada
memiliki karir sehingga kurang variasi hidup dan uang
2. Mengapa pasien sulit tidur sejak 2 bulan yang lalu?
Karena stres dan selalu memikirkan suami yang telah meninggal. Stres menghasilkan kortisol
berlebih sehingga mengganggu irama sirkadian. Irama sirkadian terganggu membuat hormor
serotonin menurun. Serotonin menghasilkan melatonin. Melatonin turun sehingga tidur
terganggu. Kekurangan asam amino yang digunakan untuk membuat serotonin dan
nonadrenalin. Sehingga mengganggu sistem aras. Sehingga sulit tidur
3. Mengapa pasien tidak napsu makan dan selalu membuang makanan?
Stres sehingga mengganggu fungsi hipofisis sehingga meningkatkan acth, meningkatkan
kortisol, sehingga membuat glukoneogenesis, katabolisme protein, dan lipolisis. Sehingga
pasien kenyang dan tidak napsu makan.
4. Kenapa pasien tidak lagi melakukan hobinya dan tidak bersosialisasi pada kegiatan PKK yang
selama ini diketuainya?
Karena serotonin yang menurun sehingga mood turun.
5. Mengapa pasien sering bergumam “apa gunanya aku hidup jika kamu tidak ada
disampingku”?
Menunjukan jika pasien putus asa. Pasien stres sering menyalahkan diri sendiri.
6. Apa hubungan belum pernah mengalami gangguan jiwa dengan keluhan saat ini?
Tidak ada hubungan dengan penyakit kongenital/turunan seperti autisme
7. Apa hubungan suami meninggal dengan keluhan pasien?
Suami meninggal merupakan penyebab kondisi pasien saat ini
8. Mengapa kondisi saat ini berbeda dengan saat suaminya baru saja meninggal?
Karena saat baru saja meninggal pasien sangat syok dan belum begitu sadar. Menggunakan
neuroendokrin. Jika merangsang saraf simpatis, akan meningkatakan katekolamin, sehingga
meningkatkan perilaku kesenangan.
9. Mengapa saat pemeriksaan fisik kondisi pasien lemah?
Karena hormon kortisol mencetus glukoneogenesis, sehingga tubuh merasa energi sudah
cukup, sehingga tidak napsu makan dan terdapat gangguan tidur

6
10. Mengapa pemerikasaan laboratorium dan pemeriksaan fisik lain didapatkan kondisi yang
normal?
Karena stres psikologis yang mempengaruhi kondisi fisik seseorang, sehingga mengalami
kelelahan
11. Apakah diagnosis pasien?
Depresi dengan diagnosis banding bipolar

7
 BAB IV

PETA MASALAH

8
 BAB V

TUJUAN PEMBELAJARAN

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan definisi dan klafisikasi gangguan bipolar
2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan epidemiologi gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik
3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan etiologi gangguan afektif bipolar, episode kini
depresif berat tanpa gejala psikotik
4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan faktor risiko gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik
5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan patofisiologi gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik
6. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan manifestasi klinis dan pemeriksaan (fisik dan
status mental) gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
7. Mahasiswa mampu memahami dan kriteria diagnosis gangguan afektif bipolar, episode kini
depresif berat tanpa gejala psikotik
8. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan diagnosis banding gangguan afektif bipolar,
episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
9. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pemeriksan penunjang gangguan afektif
bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
10. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tata laksana gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik
11. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prognosis gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik
12. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan komplikasi gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik
13. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pencegahan gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik
14. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan integrasi gangguan afektif bipolar, episode kini
depresif berat tanpa gejala psikotik

9
 BAB VI

PEMBAHASAN

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan definisi dan klafisikasi gangguan afektif
bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
Gangguan bipolar merupakan gangguan mood kronik yang ditandai dengan adanya
episode mania atau hipomania yang muncul secara bergantian atau bercampur dengan episode
depresi. Gangguan bipolar dapat pula disebut sebagai depresi manik, gangguan afektif bipolar
(bipolar affective disorder) atau gangguan spektrum bipolar (Vieta, 2013). Bipolar merupakan
suatu penyakit kambuhan, sehingga pengobatan profiklasis jangka panjang biasanya dianjurkan
dan diperlukan untuk mencapai keberhasilan terapi awal (Grande, et al., 2013).
Menurut PPDGJ III, gangguan afektif bipolar adalah suatu gangguan suasana perasaan
yang ditandai oleh adanya episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek
pasien dan tingkat aktivitas jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek
disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa
penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi).

Jenis – jenis Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik :

Bipolar disorder akan terlihat berbeda pada orang yang berbeda pula, hal ini
dikarenakan setiap individu memiliki kepribadian dan karakter yang berbeda – beda pula.
Gejala – gejalanya pun berbeda dan sangat bervariasi tergantung pada tingkat keparahan dan
frekuensinya. Beberapa individu cenderung pada mania atau depresi, sementara yang lainnya
dapat bergatian antara dua jenis episode (Wuryo, 1982).
Terdapat empat jenis perasaan / mood manusia dalam penyakit bipolar yaitu mania,
hipomania, depresi, dan episode campuran. Setiap jenis mood bipolar disorder memiliki gejala
yang unik dan menarik. Adapun gejala – gejala dari tahap mania diantaranya adalah Bipolar I
(mania) yaitu jenis penyakit mental bipolar yaitu ditandai dengan munculnya episode mania
dan campuran. Gejala yang terjadi pada tahap bipolar satu adalah bentuk dari gejala mania yang
berada pada tahap yang cukup mengkhawatirkan dan membutuhkan penangangan yang tepat
dalam proses penyembuhannya baik medis maupun non medis.
 Pada dasarnya bipolar I cenderung terjadi pada individu yang mengalami depresi berat serta
sering kali merasa frustasi secara tidak normal (Altemeyer, 2006). Kriteria untuk gangguan
bipolar I adalah individu mengalami episode – episode manik penuh. Episode – episode
manik dianggap terpisah satu sama lain dan harus ada periode bebas gejala selama paling
tidak 2 bulan di antara episode – episode tersebut. Jika tidak, maka sebuah episode dainggap
sebagai kelanjutan episode sebelumnya (Durand & Barlow).

10
 Berikutnya Bipolar II (Hipomania/Hipomanik) pada dasarnya adalah keadaan dimana
individu merasakan suasana hati atau perasaan yang baik. Jenis bipolar hipomania
merupakan kondisi dimana penderitanya berada dalam satu titik keadaan dimana individu
merasa sangat bahagia secara berlebihan dan tidak dapat disembunyikan. Dalam situasi ini
individu tidak akan mengalami hal – hal buruk seperti tidak mengalami halusinasi,
imajinasi yang berlebihan dan delusi.Kriteria ganguan bipolar II meliputi kemunculan (atau
memiliki riwayat pernah mengalami) sebuah episode depresif berat atau lebih, kemunculan
(atau memiliki riwayat pernah mengalami) paling tidak satu episode hipomania, tidak ada
riwayat episode manik penuh atau episode campuran, gejala – gejala suasana perasaan
bukan karena skizofrenia atau menjadi gejala yang menutupi gangguan lain seperti
skizofrenia, gejala – gejalanya tidak disebabkan oleh efek – efek fisiologis dari substansi
tertentu atau kondisi medis secara umum, dan distres atau hendaya dalam fungsi yang
signifikan secara klinis (DSM IV-TR).
 Jenis yang ketiga adalah depresi, bipolar pada tahap depresi mengalami beberapa gejala
pada tahapan episode – episode yang cenderung fokus pada depresi secara berlebihan
sehingga individu tidak mampu mengendalikan dan perilaku serta pola pikirnya tidak sehat.
Dalam proses terjadinya atau kambuhnya gejala – gejala depresi ditandai dengan terjadinya
frustasi, stress, yang terjadi berkelanjutan. Gejala depresi akan membuat individu
merasakan perasaan yang tidak teratur dan tidak menentu pada fungsi tubuh secara normal
(Musthafa, 1977).
 Jenis keempat adalah episode campuran (Cyclotimia), jenis penyakit mental disorder yang
terakhir ini tidak mengalami gejala – gejala yang sangat serius seperti jenis bipolar satu dan
dua serta bipolar depresi yang dianggap paling berbahaya dan merupakan penyebab utama
penderita bipolar merasa putus asa dan mengakhiri hidupnya dengan bunuh diri. Jenis
bipolar campuran merupakan suatu gejala dari bipolar satu (Mania), dua (Hipomania), dan
tiga (Depresi). Dalam kondisi ini individu cenderung akan mengalami disfungsi yang tidak
teratur pada anggota tubuhnya dimana hal ini disebabkan oleh terjadinya suatu sistem
pengkombinasian energi tinggi dan rendah (Meadow, 1989). Bagi penderita bipolar
disorder jenis episode campuran merupakan sebuah kondisi dimana episode atau gejala –
gejala pada mania dan depresi terjadi secara bersamaan (Mulyanto, 2003).

Pembagian bipolar menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis gangguan Jiwa di Indonesia
(PPDGJ III), terdapat pembagian bipolar yangebih terperinci berdasarkan penggolongan World
Health Organization (WHO) pada gangguan afektif bipolar dengan kode F31, antara lain :

a) F31 Gangguan Afektif Bipolar

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua)
yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas

11
 terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana
perasaan (mood) serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan
pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan enegri
dan aktivitas (depresi). Menjadi khas pada gangguan ini karena biasanya ada
penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua jenis kelamin kurang
lebih sama dibanding dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya. Dalam
perbandingan, jarang ditemukan pasien yang menderita hanya episode mania yang
berulang – ulang, dan karena pasien – pasien tersebut menyerupai (dalam riwayat
keluarga, kepribadian pramorbid, usia onset, dan prognosis jangka panjang) pasien
yang mempunyai juga episode depresi sekali – sekali, maka pasien itu digolongkan
sebagai bipolar (F31.8).
Episode manik biasanya mulai dengan tiba – tiba dan berlangsung antara 2
mnggu sampai 4 – 5 bulan (rata-rata sekitar 4 bulan). Depresi cenderung berlangsung
lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi satu tahun kecuali pada
orang lanjut usia. Kedua macam episode itu sering kali menyusul peristiwa hidup yang
penuh stress atautrauma mental lain. Episode pertama dapat timbul pada setiap usia
dari masa kanak sampai tua. Frekuensi episode dan pola remisi serta kekambuhan
masing-masing sangat bervariasi.
b) F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, episode Kini Hipomanik Pedoman diagnostik :
i. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0), dan
- Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif, atau campuran) di masa lalu.
c) Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik Pedoman
diagnostik :
i. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala
psikotik (F30.1), dan
ii. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif, atau campuran) di masa lalu.
d) F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
Pedoman diagnostik :
i. - Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala
psikotik (F30.2), dan
ii. Harus ada sekurang-kurangnya satu episdoe afektif lain (hipomanik, manik,
depresif, atau campuran) di masa lalu.
iii. Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau
tidak serasi dengan suasana perasaan (mood)

12
e) F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang Pedoman
diagnostik :
i. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode deresif ringan
(F32.0) atau pun sedang (F32.1), dan
ii. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lalu.
f) F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa gejala Psikotik
Pedoman diagnostik :
i. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
tanpa gejala psikotik (F32.3), dan
ii. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lalu.
g) F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Pedoman diagnostik :
i. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
dengan gejala psikotik (F32.3), dan
ii. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lalu.
h) F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
Pasien pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif manik,
hipomanik, atau campuran di masa lalu dan sekarang sedang menunjukkan gejala –
gejala manik, hipomanik, dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat.
Pedoman diagnostik :
Mesipun bentuk gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa
gejala psikotik yang paling khas terdiri dari pergantian antar episode manik dan
depresif yang diselingi periode suasana perasaan (mood) depresif selama berhari – hari
atau berminggu – minggu disertai aktivitas berlebihan dan kegelisahan berbicara, atau
suasana perasaan (mood) yang manik dan grandiositas disertai agitasi dan kehilangan
energi dan libido. Gejala depresif dan gejala dari hipomania atau mania dapat juga
bergantian dengan cepat, dari hari ke hari bahkan dari jam ke jam. Diagnosa gangguan
afektif bipolar campuran hendaknya ditegakkan hanya jika kedua kelompok gejala
sama – sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan
jika episode ini telah berlangsung selama sekurang-kurangnya 2 minggu.
i) F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi
Pasien pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif manik,
hipomanik, atau campuran di masa lalu, ditambah dengan sekurang - kurangnya satu
lagi episode afektif hipomanik,manik, depresif, atau campuran, akan tetapi pada waktu

13
 sekarang tidak menderita sesuatu gangguan afektif yang nyata dan juga tidak
menderitanya selama beberapa bulan terakhir ini. Namun, pasien mungkin sedang
mendapat pengobatan untuk mengurangi risiko timbulnya episode di masa mendatang.
j) F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
k) F31.9 Gangguan Afektik Bipolar YTT
Faktor penyebab gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
adalah ketidakseimbangan fisiologis, metabolisme serebral dan faktor genetik. Gangguan
afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik muncul dipicu dengan adanya
stres, penggunaan obat-obatan tertentu, terutama obat-obatan antidepresan, kurang tidur atau
melewatkan beberapa jam istirahat
2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan epidemiologi gangguan afektif bipolar,
episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
Saat ini prevalensi gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik dalam populasi cukup tinggi, mencapai 1,3-3%. Bahkan prevalensi untuk seluruh
spektrum bipolar mencapai 2,6-6,5%. Tujuh dari sepuluh pasien pada awalnya misdiagnosis.
Prevalensi antara laki-laki dan perempuan sama besarnya terutama pada gangguan afektif
bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik I, sedangkan pada gangguan afektif
bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik II, prevalensi pada perempuan lebih
besar. Depresi atau distimia yang terjadi pertama kali pada prapubertas memiliki risiko untuk
menjadi gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik.
(Kusumawardhani 2012).

3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan etiologi gangguan afektif bipolar,

episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
Para ilmuwan mempelajari tentang kemungkinan penyebab gangguan afektif bipolar,
episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik. Sebagian besar ilmuwan setuju bahwa tidak
ada faktor penyebab tunggal. Nampaknya, banyak faktor terjadi secara bersamaan
menghasilkan atau memperbesar resiko terhadap gangguan ini.Genetika Gangguan afektif
bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik cenderung terjadi apabila ada faktor
keturunan, maka para peneliti mencari gen yang dapat meningkatkan kemungkinan seseorang
untuk mengalami penyakit tersebut. Gen adalah “blok bangunan” dari pewarisan keturunan.
Gen membantu mengontrol bagaimana tubuh dan otak untuk tumbuh serta bekerja. Gen
terkandung di dalam sel yang diwariskan dari orang tua kepada anaknya. Anak dengan satu
orang tua yang mengalami gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik memiliki kecenderungan empat hingga enam kali lebih besar untuk mengembangkan
penyakit tersebut, jika dibandingkan dengan anak yang keluarganya tidak memiliki riwayat
gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik. Akan tetapi,

14
kebanyakan anak dengan keluarga yang memiliki riwayat gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik tidak akan mengalami gangguan tersebut. Penelitian
genetik tentang gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik kini
dapat terbantu dengan kemajuan teknologi. Jenis penlitian ini kini lebih cepat dan menjangkau
lebih jauh daripada di masa yang lalu. Salah satu contoh adalah peluncuran Bipolar Disorder
Phenome Database, yang didanai sebagian oleh NIMH (National Institute of Mental Health,
Institut Nasional Kesehatan Jiwa). Menggunakan database ini, para ilmuwan akan lebih mampu
untuk mengaitkan antara tanda-tanda yang kelihatan dari gangguan ini dengan gen yang
mungkin mempengaruhinya.
Sejauh ini, para periset menggunakan database ini telah menemukan bahwa sebagian
besar orang dengan bipolar memiliki/mengalami:
• Pekerjaan yang terbengkalai karena penyakit mereka.
• Penyakit lainnya pada waktu yang sama, terutama penyalahgunaan alkohol dan/atau zat dan
gangguan panik.
• Tengah menjalani pengobatan atau sedang dirawat inap di rumah sakit.
Para peneliti juga mengidentifikasi beberapa ciri yang kelihatannya merupakan hal-hal
yang genetis, termasuk:
• Riwayat perumahsakitan karena masalah kejiwaan
• Komplikasi dengan gangguan obsesif-kompulsif (obsessive-compulsive disorder, OCD)
• Usia saat episode manik pertama
• Jumlah dan kekerapan episode manik.
Para ilmuwan melanjutkan untuk meneliti ciri-ciri ini, yang dapat membantu mereka
menemukan gen yang menyebabkan gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa
gejala psikotik pada suatu hari. Akan tetapi gen bukan merupakan penyebab satu-satunya bagi
gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik. Penelitian terhadap
kembar identik telah menunjukkan bahwa kembaran dari orang yang mengalami gangguan
afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik tidak selalu mengembangkan
penyakit tersebut. Hal ini merupakan sesuatu yang penting karena kembar identik berbagi gen
yang sama. Penelitian tersebut menghasilkan kesimpulan bahwa faktor lainnya selain gen juga
berperan dalam menimbulkan gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik. Nampaknya, banyak gen yang berbeda dan lingkungan terlibat dalam hal ini.
Bagaimanapun, para ilmuwan belum memahami sepenuhnya bagaimana factor - faktor ini
berinteraksi dan menyebabkan gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik. Struktur otak dan keberfungsiannya Studi pencitraan otak membantu para ilmuwan
dalam mempelajari apa yang terjadi pada otak orang dengan bipolar. Perangkat pencitraan otak
yang baru, seperti pencitraan resonansi magnetis fungsional (functional magnetic resonance
imaging, fMRI) dan positron emission tomography (PET), memungkinkan para peneliti untuk

15
 mengambil gambar otak hidup yang sedang bekerja. Peranti 15 ini membantu para ilmuwan
mempelajari struktur dan aktivitas otak. Beberapa studi pencitraan menunjukkan bagaimana
otak orang dengan bipolar berbeda dari otak orang yang sehat atau dari otak orang yang
mengalami gangguan kejiwaan yang lain. Sebagai contoh, salah satu studi dengan
menggunakan MRI menemukan bahwa pola perkembangan otak pada anak dengan bipolar
ternyata mirip dengan gangguan pada anak dengan “gangguan dengan hendaya multi-
dimensional,” sebuah gangguan yang menimbulkan gejala yang saling tumpang-tindih dalam
satu dan lain hal dengan gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik dan skizofrenia.16 Ini menunjukkan bahwa pola umum dari perkembangan otak dapat
berkaitan dengan resiko umum untuk ketidakstabilan alam perasaan. Penggalian yang lebih
dalam mengenai perbedaan-perbedaan ini, sejalan dengan informasi yang didapatkan dari studi
genetis, membantu para ilmuwan memahami lebih baik tentang gangguan afektif bipolar,
episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik. Pada suatu hari mungkin para ilmuwan dapat
memprakirakan jenis pengobatan yang mana yang bekerja paling efektif. Bahkan mungkin
mereka akan menemukan cara untuk mencegah gangguan afektif bipolar, episode kini depresif
berat tanpa gejala psikotik.

4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan faktor risiko gangguan afektif bipolar,
episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
Orang-orang dari berbagai usia bisa terpengaruh pada depresi. Alasan berkembangnya
depresi bisa berbeda-beda pada setiap individu. Depresi bisa berkembang karena faktor fisik,
psikologis, lingkungan, dan genetik. Kadang-kadang, penyebab pastinya tidak diketahui.
a. Faktor fisik
Perubahan di otak karena berbagai penyakit, misalnya, infeksi, hipotiroidisme dan
trauma, dan penyalahgunaan minuman beralkohol atau obat-obatan bisa menyebabkan depresi.

b. Faktor psikologis
1) Kecemasan yang terkait dengan kesehatan, pengalaman menyakitkan yang
menyebabkan pikiran dan emosi negatif
2) Sifat kepribadian tertentu, seperti terlalu stres atau keras kepala
c. Faktor lingkungan
Tekanan hidup dan di tempat kerja, masalah keuangan, kehilangan pekerjaan, tujuan
yang tidak tercapai, masalah kerja atau sekolah, trauma cinta, masalah perkawinan, konflik
keluarga, masalah dalam hubungan, penyakit anggota keluarga, beban keluarga, anak-anak
tumbuh dewasa dan meninggalkan rumah, dll.
d. Faktor genetik

16
 Depresi kadang-kadang bisa menurun dalam keluarga. Jika Anda memiliki riwayat
medis keluarga yang terkait dengan gangguan depresi, Anda cenderung akan terkena penyakit
ini.
e. Faktor predisposisi,
Seperti ciri kepribadian (misalnya kompulsif, astenik) atau riwayat gangguan neurotik,
bisa menurunkan batas ambang seseorang untuk berkembang menjadi sindrom atau
memperparah perjalanan penyakitnya, namun hal tersebut tidak bernilai mutlak. Tampilan khas
berupa episode kilas balik (flashback) ingatan intrusive, mimpi buruk, penumpulan emosi,
detachment terhadap orang lain, anhedonia, penghindaran akan aktivitas dan situasi yang
mengingatkan akan trauma. Biasanya ditemukan peningkatan aktivitas otonomik, mudah
terkejut dan insomnia.Sering dijumpai ansietas dan depresi, disertai ide-ide bunuh diri. Onset
setelah trauma dengan periode laten dari beberapa minggu sampai beberapa bulan. Perjalanan
penyakit bersifat fluktuatif tapi mayoritas kasus diharapkan pemulihan. Sebagian kecil kasus
berlangsung kronis menahun, menimbulkan perubahan kepribadian yang menetap.

5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan patofisiologi gangguan afektif bipolar,

episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
Ketika tubuh mengalami stress, korteks cerebral akan mengenali adanya stressor yang
diantarkan oleh impuls dari perifer. Korteks akan mengirimkan sinyal ke amigdala lalu ke
hipotalamus. Pada orang dengan gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa
gejala psikotik (pada episode depresi), terjadi disregulasi pada sistem neuroendokrin sehingga
menyebabkan gangguan aksis HPA (Hipotalamus-Pituitari-Adrenal). Hal ini menyebabkan
hiperekskresi Corticotropin Releasing Hormon (CRH) sehingga produksi Adenocorticotropin
Hormone (ACTH) meningkat juga. Oleh karena itu terjadi produksi kortisol secara berlebih di
kelenjar adrenal.

Kortisol yang tinggi menyebabkan penurunan sistem imun, gluconeogenesis,

katabolisme protein, dan lipolisis. Gluconeogenesis, katabolisme protein, dan
lipolisis.merupakan mekanisme pembentukan energi oleh tubuh sehingga tubuh merasa
memiliki cukup energi untuk beraktivitas. Karena itu, tubuh mengirimkan sinyal berupa
berkurangnya nafsu makan. Ketika seseorang mengalamin penurunan nafsu makan, maka
asupan makanan termasuk asam amino ikut menurun. Padahal, salah satu jenis asam amino,
yaitu triptofan, merupakan pembentuk noradrenalin, serotonin, dan dopamine. Ketiga hormone
ini memengaruhi aktivitas sistem ARAS, sebuah sistem yang mengatur irama tidur dan terjaga
pada manusia. Penurunan ketiga hormone tersebut akan memengaruhi sistem ARAS sehingga
tubuh tetap terjaga dan pasien dengan gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat
tanpa gejala psikotik biasanya akan mengalami gangguan tidur.

17
 Penurunan kadar noradrenalin, serotonin, dan dopamine berpengaruh pada penurunan
mood sehingga pasien dengan gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik akan mengalami episode depresi yang ditandai dengan mood depresif dan afek
menyempit.

Aktivitas hipotalamus tadi juga merangsang kerja sistem saraf simpatis sehingga terjadi
peningkatan aktivitas neurotransmitter katekolamin sehingga terjadi penaikan mood secara
drastis dan membuat seseorang berada dalam episode mania.

6. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan manifestasi klinis dan pemeriksaan

(fisik dan status mental) gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik
PEMERIKSAAN

a) Manifestasi Klinis

1) Gejala Utama (pada gejala ringan, sedang, dan berat) :

a. Afek depresif

b. Kehilangan minat dan kegembiraan

c. Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah ( rasa

lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

2) Gejala lainnya :

a. Konsentrasi dan perhatian berkurang

b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f. Tidur terganggu

g. Nafsu makan berkurang

 Untuk episode depresi dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan massa
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih
pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

b) Pemeriksaan Status Mental

18
1) Memeriksa dan memperhatikan Deskripsi Umum, penampilan,perilaku dan aktivitas
psikomotor, sikap terhadap pemeriksa.
a. Deskripsi Umum tidak perlu ditanyakan, cukup dilihat (adakah penampilan
khusus seperti memakai anting,tattoo,dll)
b. Penampilan. Apakah penampilan pasien sesuai dengan usia, tampak sehat,
tampak sakit, tampak terawatt,higienitas,mudah terlihat sakit,pembawaan
tenang, tampak tua, tampak muda,kusut,kekanak-kanakan, aneh
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor normoaktif/ hipoaktif/hiperaktif
d. Sikap terhadap pemeriksa
e. Sikap pasien terhadap pemeriksa dapat dideskripsikan sebagai
kooperatiff/tidak kooperatif . Secara sederhana, pasien depresi mempunyai
postur tubuh yang dibungkukkan, tidak ada gerakan spontan, sedih, dan
memalingkan wajah.
2) Memeriksa mood, afek, dan keserasian efek
a. Mood (pertanyaannya subyektif dari pasien)
Contoh : “Bagaimana perasaan anda hari ini?”. Deskripsi mood berupa
sedih, senang,gembira, putus asa,mudah tersinggung,cemas,marah,meluap-
luap,eurofik, hampa, bersalah, terpesona,sia-sia, rendah diri, takut atau
bingung
b. Afek ( yang dilihat dari pasien secara obyektif)
Afek dapat dideskripsikan sebagai normoafek,depresif, hiporimik,
iritabel ( marah-marah), disforik.
c. Kesesuaian Afek
Kesesuaian afek atau ketidaksesuaian afek
3) Memeriksa Pembicaraan Pasien

Normal :

a. Spontan (bisa langsung menjawab)

b. Relewan ( sesuai apa yang ditanyakan)

c. Kecepatan bicara ( normal / terlalu cepat/ terlalu lambat)

d. Intonasi (baik)

e. Artikulasi (jelas)

f. Ada tidaknya gangguan pada pembicaraan seperti stuttering (gagap)

4) Memeriksa Persepsi

19
 Gangguan persepsi, seperti halusinasi dan ilusi mengenai dirinya atau
lingkungannya.
Contoh pertanyaan wajib : “ Pernahkah anda mendengar suara-suara atau
bunyi-bunyian lain yang tidak didengar orang lain atau saat tidak ada orang di sekitar
anda? ( halusinasi auditorik)
5) Memeriksa pikiran, proses pikir dan isi pikir

a. Proses pikir, Normalnya : koheren ( setara dengan pembicaraan relevan, spontan,

kecepatan bicara normal, terstruktur,artikulasi normal, dll). Gangguannya :
logorrhea, sirkumstasial, tangesial,dll.

6) Gangguan isi pikir meliputi waham, preokupasi,obsesi, kompulsi, fobia, rencana, niat,
ide berulang mengenai bunuh diri atau pembunuhan, gejala hipokondriakal, dan
kecenderungan antisosial tertentuMemeriksa Kesadaran
Dilihat dari GCS dan 3P

3P : 1. Pemusatan / pemanggilan

2. Penahanan

3. Pengalihan perhatian

7) Memeriksa Orientasi

Gangguan orientasi dibagi berdasarkan waktu, tempat, dan orang.

8) Memeriksa Daya Ingat

a. Memori Jangka Panjang

Menanyakan peristiwa yang terjadi bertahun-tahun lalu.

b. Memori Jangka Menengah

Menanyakan peristiwa yang terjadi dalam kurun waktu 1 bulan ini.

c. Memori Jangka Pendek

d. Memori Segera

Menanyakan 3 benda yang tidak sama bentuk, tidak sama rupa, tidak sama tema.

9) Memeriksa Konsentrasi

Pengurangan kelipatan 7 dari angka 100 secara serial

10) Memeriksa Perhatian ( Atensi )

20
 Diperiksa dengan cara berhitung atau meminta pasien untuk mengeja kata
“WAHYU” (atau kata lain) secara terbalik.

11) Memeriksa kemampuan membaca dan menulis

Pasien diminta untuk membaca suatu kalimat (contoh : “Pejamkan Matamu” ) kemudian
mengerjakan hal yang diperintahkan oleh kalimat itu. Pasien juga harus diminta untuk
menulis kalimat sederhana namun lengkap.

12) Memeriksa kemampuan visuospasial

Pasien harus diminta untuk menyalin suatu gambar misalnya bagian depan jam dinding atau
segilima bertumpuk.

13) Memeriksa kemampuan pikiran abstrak

Menanyakan arti peribahasa sederhana, persamaan dan perbedaan benda.

14) Memeriksa kemampuan informasi dan intelegensi.

Sesuai dengan tingkat pendidikan ( angka, pengetahuan umum). Contoh : “ Siapa presiden
kita saat ini?”

15) Memeriksa kemampuan pengendalian impuls.

16) Memeriksa kemampuan daya nilai ( berkaitan dengan norma)

Beri pertanyaan : “ Apa yang anda lakukan ketika menemukan dompet di pinggir jalan?”

17) Memeriksa Kemampuan Tilikan

“ Apakah anda menyadari bahwa anda sakit?”

18) Memeriksa Kemampuan Kepribadian

“Anda orangnya seperti apa?”

19) Memeriksa kemampuan menilai realita

“Apakah ada hal yang menurut anda nyata tapi menurut orang lain tidak nyata?

Manifestasi klinik Terdapat doa pola fakta dasar pada Gangguan afektif bipolar, episode kini
depresif berat tanpa gejala psikotik yaitu, episode depresi dan episode mania.

Episode manik

21
 Palingsedikit satu minggu (bisa kurang, kapan teringat) pasien pria galamisuasana hati yang
elasi,ekspansif,atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih fakta berikut
(empatiataulebih kapan hanya suasana hati iritabel) yaitu:

• Grandiositas atau percaya diri berlebihan

• Berkurangny akebutuhan tidur

• Cepat dan jumlah pembicaraan

• Lompatan kepemimpinan atau pikiran berlomba

• Perhatian mudah teralih

• Peningkatan energi dan hiperaktivitas psikomotor

• Meningkatnya aktivitas mengharapkan (sosial, seksi, pekerjaan dan sekolah)

• Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yangmatang).

Perbedaan yang derajatnya berat meneruskan dengam penderitaan, gambaran

psikotik,hospitalisasiuntuk menyimpan pasien dan orang berbaring, juga keberadaan Gangguan
fungsi sosialdanpekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosis alasan beberapa pasien
hipomania justrumemiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipoman
besarbesarantidak memilikigambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan
aneh) dantidakmeminta hospitalisasi.

Episode Depresi Mayor

Paling sedikit doa minggu pasien meningkat lebih dari empati gejala atau tanda yaitu :

• Suasana hati depresif atau istirahat minat atau rasa senang .

• Menurun atau meneruskan berat badan atau nafsu makan

• Sulit atau banyak tidur

• Agitasi atau retardasi psikomotor

• Kelelahan atau berkurangnya tenagaf.

• Menurunnya harga dirig.

• Ide-ide tentang rasa kejahatan, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasih.

• Pesimis

22
• Pikiran berulang-ulang tentang kematian, membunuh diri (dengan atau tanpa rencana)
atautindakanmembunuh diri.

Gejala-gejala diatas menyebabkan penderitaan atau mengganggunya fungsi pribadi, sosial,

pekerjaan.

Episode Campuran

Paling sedikit satu minggu pasien meningkat episode mania dan depresi yang
terjadisecarabersamaan. Misalnya, suasana hati tereksitasi (lebih sering suasana hati disforik),
iritabel, marah,seranganpanik, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide membunuh dirimu,
insomnia derajat berat,grandiositas,hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung.
Kadang-kadangcukup berat jadi meminta perawatan untuk menyimpan pasien atau orang
lain,bisaistirahat gambaran psikotik, dan menggang gufungsi pribadi, sosial dan pekerjaan.

Episode Hipomanik

Pagar sedikit empati hari, secara menetap, pasien meningkat Peningkatan suasana hati,
ekspansif ataurongseng yang ringan, pagar sedikit terjadi fakta (empati fakta kapan suasana hati
rongseng) yaitu:

• Grandiositas atau meneruskan kepercayaan diri b.

• Berkurangny akebutuhan tidur c.

• Meningkatnya pembicaraan

• Lompat kepemimpinan atau berpikir berlombae.

• Perhatian mudah teralihf.

• Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor

• Pikiran menjadi lebih tajam

Daya nilai berkurang ,tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau
pembicaraan aneh) tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak jarak fungsi pribadi, sosial, dan
pekerjaan.Seringkali dilupakan oleh pasien tetapi bisa dikenali oleh keluarga.

Sindrom Psikotik

Pada kasus berat, pasien meningkat fakta psikotik. Perbedaan psikotik yang pagar seringyaitu:

• Halusinasi (auditorik, visual, atau bentuk kesenangan lainnya) b.

23
 • WahamMisalnya,waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan
wahamnihilisticterjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan
suasana hati

Pasien dengan Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik sering
didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri psikotik biasanyamerupaka ntanda prognosa yang buruk
bagi pasien dengan Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik.Faktorberikut ini telah melewati dengan prognosa yang buruk seperti: durasi
episodeyanglama, disosiasi sementara antara Gangguan suasana hati dan fakta psikotik, dan
Riwayat penyesuaiansosial pramorbid yang buruk Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki
penerapanterapi yangyang penting, pasien dengan gejala psikotik hampir selalu meminta obat anti
psikotikdi samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerluk
sebuahterapiantikonvulsifuntuk mendapatkan perbaikan klinis

7. Mahasiswa mampu memahami dan kriteria diagnosis gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik
Diagnosis Multiaksial

 Diagnosis Multiaksial terdiri dari 5 aksis :

 Aksis I : F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala
Psikotik

 Aksis II : Z 03.2 tidak ada diagnosis Aksis II

 Aksis III : Tidak ada (none)

 Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga)

Z63.4 Kehilangan dan kematian anggota keluarga (bereavement)

 Aksis V : GAF = 45 yang terletak pada rentang 50-41

(pada saat masuk RS)

A. F31 GANGGUAN AFEKTIF BIPOI,AR

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode)
dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari
peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada
waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang
khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik
biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sarnpai 4 - 5 bulan, episode

24
depresi cendrung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi
1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah
peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk
penegakkan diagnosis).
Termasuk : Gangguan atau psikosis uranik-depresif
Tidak terrnasuk: Gangguan bipoiar, episode manik tunggal (F30)
a. F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipornanik
Pedoman Diagnostik
Untuk menegakkan diagnosis pasti :
 episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0);
dan
 harus ada sekurang-kurangnya sabu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif,atau campuran) di masa lampau
b. F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpaGejala Fsikotik
Pedoman Diagnostik
 Untuk menegakkan diagnosis pasti episode yang sekarang harus memenuhi
kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30 1); dan
 harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hlpomanik, manik,
depresif,atau campuran) di masa lampau
c. F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik
Untuk menegakhan diagnosis pasti :
 episode yang sekarang harus memenuhi Kriteria untuk mania dengan gejala
psihotik (F30 2); dan
 harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif. lain (hipomanik, manik,
depresif,atau campuran) di masa lampau
d. F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringanatau Sedang
Pedoman Diagnostik
Untuk menegakkan diagnosis pasti :
 Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
ringan (F32 0) ataupun sedang (F32 1); dan
 Harus ada sekurang-kurangrya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lampau.
e. F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berattanpa Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik
Untuk menegakkan diagnosis pasti :

25
  episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
 harus ada sekurang-kuranglya satu episode afektif hipornanik, manik, atau
campuran di masa lampau.
f. F31.5 Gangggan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Pedoman Diagnostik
Untuk menegakkan diagnosis pasti :
 episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
dengan gejala psikotik (F32.3); dan
 harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau'campuran di masa lampau.
g. F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
Pedoman Diagnostik
Untuk menegakkan diagnosis pasti :
 episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik, dan
depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala
mania,/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar
dari episgde penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-
kurangnya 2 minggu); dan
 harus ada sekurang-kurangrrya satu episode afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lampau.
h. F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam Remisi
sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan
terakhir ini,tetapi pernah mengalami sekurangkurangrrya satu episode afektif
hipomanik, manik,atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya
satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran).
i. F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
j. F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

8. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan diagnosis banding gangguan afektif

bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

26
27
28
TAMBAHAN DD

 Epiode depresif berat

Gejala utama depresi dan gejala lain depresi:

a. Gejala utama (pada derajat ringan, sedang, dan berat) :
- afek depresif,
- kehilangan minat dan kegembiraan, dan
- berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa
lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas
b. Gejala lainnya :
(a) konsentrasi dan perhatian berkurang;
(b) harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
(c) gadasan teniang rasa bersalah dan tidak berguna;
(d) pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
(e) gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
(f) tidur terganggu;
(g) nafsu makan berkurang

29
A. Gangguan psikotik akibat kondisi medik umum
Gangguan yang dapat muncul pada Penyakit Parkinson, Penyakit Huntington, Tumor
atau kista otak, Stroke, Penyakit Alzheimer, Epilepsi, Infeksi yang menyerang otak, seperti
HIV dan sifilis, dan lain lain
B. Gangguan psikotik akibat zat
Gangguan yang muncul akibat penggunaan satu atau lebih zat psikoaktif (tanpa resep
dokter)
C. Skizofrenia
Gangguan jiwa berat yang ditandai dengan gangguan penilaianrealita (waham dan
halusinasi), yang ditandai dengan :
a. Gangguan Proses Pikir: Asosiasi longgar, intrusi berlebihan,terhambat, klang
asosiasi, ekolalia, alogia, neologisme.
b. Gangguan Isi Pikir: Waham, adalah suatu kepercayaan yangsalah yang menetap yang
tidak sesuai dengan fakta dan tidakbisa dikoreksi. Jenis-jenis waham antara lain:
i. Waham kejar
ii. Waham kebesaran
iii. Waham rujukan
iv. Waham penyiaran pikiran
v. Waham penyisipan pikiran
vi. Waham aneh
c. Gangguan Persepsi; Halusinasi, ilusi, depersonalisasi, danderealisasi.
d. Gangguan Emosi; ada tiga afek dasar yang sering diperlihatkanoleh penderita
skizofrenia (tetapi tidak patognomonik):
i. Afek tumpul atau datar
ii. Afek tak serasi
iii. Afek labil
e. Gangguan Perilaku; Berbagai perilaku tak sesuai atau anehdapat terlihat seperti
gerakan tubuh yang aneh danmenyeringai, perilaku ritual, sangat ketolol-tololan, dan
agresifserta perilaku seksual yang tak pantas.
f. Gangguan Motivasi; aktivitas yang disadari seringkali menurunatau hilang pada
orang dengan skizofrenia. Misalnya,kehilangan kehendak dan tidak ada aktivitas.
g. Gangguan Neurokognitif; terdapat gangguan atensi,menurunnya kemampuan untuk
menyelesaikan masalah,gangguan memori (misalnya, memori kerja, spasial dan
verbal)serta fungsi eksekutif
D. Gangguan skizoafektif

30
 Skizoafektif adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan duagambaran yang berulang
yaitu gambaran gangguan skizofrenia(memenuhi kriteria A skizofrenia) dan episod mood baik
depresimayor maupun bipolar.
Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejaladefinitif adanya
skizofrenia dan gangguan afektif sama-samamenonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam
beberapa hariyang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yangsama, dan
sebagai konsekuensinya, episode penyakit tidakmemenuhi kriteria baik skizofrenia maupun
episode manik ataudepresif.
E. Gangguan waham
Waham, adalah suatu kepercayaan yangsalah yang menetap yang tidak sesuai dengan
fakta dan tidakbisa dikoreksi. Jenis-jenis waham antara lain:
1) Waham kejar
2) Waham kebesaran
3) Waham rujukan
4) Waham penyiaran pikiran
5) Waham penyisipan pikiran
6) Waham aneh
paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham
yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang
jelas, ataupun disertai oleh ide – ide berlebihan (over loaded ideas) yang menetap,
atau yang apabila terjadi setiap hari selama berminggu – minggu atau berbulan –
bulan terus menerus;
b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang
berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme;
c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu
(posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor

9. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pemeriksan penunjang Depresi

a. Pemeriksaan Berat Badan (BB), Tinggi Badan (TB), BMI, lingkaran pinggang, TD
b. Pemeriksaan laboratorium, DPL, fungsi liver, profil lipid, fungsi ginjal, glukosa sewaktu, kadar
litium plasma.
c. YMRS, MADRS, MDQ, PANSS-EC
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa skala diagnostik lebih superior biladibandingka

dengan wawancara klinis.

Berikut adalah pemeriksaan penunjang lain yang dapat digunakan :

31
- Darah lengkap

Darah lengkap dengan diferensiasi digunakan untuk mengetahui anemia sebagai penyebab
depresi. Penatalaksanaan, terutama dengan antikonvulsan, dapat mensupresi sumsum
tulang, oleh karena itu diperlukan pemeriksaan sel darah merah dan sel darah putih untuk
mengecek supresi sumsum tulang. Lithium dapat menyebabkan peningkatan sel darah putih
yang reversibel.6,7
- Elektrolit
Konsentrasi elektrolit serum diukur untuk membantu masalah diagnostic, terutama dengan
natrium, yang berkaitan dengan depresi. Hiponatremi dapat bermanifestasi sebagai depresi.
Penatalaksanaan dengan lithium dapat berakibat pada masalah ginjal dan gangguan
elektrolit. Kadar natrium rendah dapat berakibat pada peningkatan kadar lithium dan
toxisitas lithium. Oleh karena itu, skrining kandidat untuk terapi litium maupun yang
sedang dalam terapi lithium, mengecek elektrolit merupakan indikasi. 6,7
- Kalsium
Kalsium serum untuk mendiagnosis hiperkalsemi dan hipokalsemi yang berkaitan dengan
perubahan status mental (e.g hiperparatiroid). Hiperparatiroid, yang dibuktikan dengan
peningkatan kalsium darah, mencetuskan depresi. Beberapa antidepresan, seperti
nortriptyline, mempengaruhi jantung, oleh karena itu, mengecek kadar kalsium sangat
penting. 6,7
- Protein
Kadar protein yang rendah ditemukan pada pasien depresi sebagai hasil dari tidak makan.
Kadar protein rendah, menyebabkan meningkatkan bioavailabilitas beberapa medikasi,
karena obat-obat ini hanya memiliki sedikit protein untuk diikat. 6,7
- Hormone tiroid
Tes tiroid dilakukan untuk menentukan hipertiroid (mania) dan hipotiroid (depresi).
Pengobatan dengan lithium dapat menyebabkan hipotiroid, yang berkontribusi pada
perubahan mood secara cepat. 6,7
- Kreatinin dan blood urea nitrogen (BUN)
Gagal ginjal dapat timbul sebagai depresi. Pengobatan dengan lithium dapat mempengaruhi
klirens ginjal, dan serum kreatinin dan BUN dapat meningkat. 6,7
- Skrining zat dan alkohol
Penyalahgunaan alkohol dan berbagai macam obat dapat memperlihatkan sebagai mania
atau depresi. Contohnya, penyalahgunaan amfetamin dan kokain dapat timbul sebagai
mania, dan penyalahgunaan barbiturate dapat timbul sebagai depresi. 6,7
- EKG

32
 Banyak antidepresan, terutama trisiklik dan beberapa antipsikotik, dapat berefek pada
jantung dan membuat masalah konduksi. Lithium juga dapat berakibat pada perubahan
reversibel flattening atau inversi pada T wave pada EKG. 6,7
- EEG
Alasan untuk penggunaan EEG pada pasien bipolar: 6,7
 EEG menyediakan garis dasar dan membantu mengesampingkan masalah neurologi.
Menggunakan tes ini untuk mengesampingkan kejang dan tumor otak.
 Bila dilakukan ECT. Monitoring EEG saat ECT digunakan untuk mendeterminasi
timbulnya dan durasi kejang.
 Beberapa studi memperlihatkan abnormalitas dari penemuan EEG sebagai indikasi
efektivitas antikonvulsan. Lebih spesifik, penemuan abnormal dari EEG dapat
memprediksi respons dari asam valproate.
Beberapa pasien dapat mengalami kejang saat pengobatan, terutama antidepresan
10. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tata laksana gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik
Terapi Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik, Agitasi Akut
Injeksi
• Lini I
- Injkesi IM Aripiprazol, dosis adalah 9,75 mg/mL injeksi, maksimum adalah 29,25mg/hari (tiga kali
injeksi per hari dengan interval dua jam).
- Injeksi IM Olanzapin, dosis 10 mg/injeksi, maksimum adalah 30 mg/hari. Interval pengulangan
injeksi adalah dua jam.

• Lini II
- Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit. Dosis maksimum
adalah 15 mg/hari.
- Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dosis 20-30 mg/hari. Dapat diberikan bersamaan
dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik

b. Terapi Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik, Episod
Mania Akut

Oral
• Lini I

33
Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litium atau
divalproat+risperidon, litium atau divalproat+quetiapin, litium atau divalproat+olanzapin, litium atau
divalproat + aripiprazol
• Lini II
Karbamazepin, terapi kejang listrik (TKL), litium+divalproat, paliperidon
• Lini III
Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat+haloperidol, litium+karbamazepin, klozapin
Tidak direkomendasikan
Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon+karbamazepin, olanzapin+karbamazepin

c. Terapi Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik, Episod
Depresi Akut

Oral
• Lini I
Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat+SSRI, olanzapin+SSRI,
litium+divalproat
• Lini II
Quetiapin+SSRI, divalproat, litiumataudivalproat+ lamotrigin
• Lini III
Karbamazepin, olanzapin, litium+karbamazepin, litium atau divalproat+venlafaksin, litium+MAOI,
TKL, litium atau divalproat atau AA+TCA, litium atau divalproat atau
karbamazepin+SSRI+lamotrigin, penambahan topiramat.

Tidak direkomendasikan
Gabapentin monoterapi, aripiprazolmonoterapi

e. TerapiGangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik II,
EpisodDepresiAkut

• Lini I
Quetiapin
• Lini II
Litium, lamotrigin, divalproat, litiumataudivalproat + antidepresan, litium + divalproat,
antipsikotikaatipik + antidepresan
• Lini III
Antidepresanmonoterapi (terutamauntukpasien yang jarangmengalamihipomania)

34
f. TerapiRumatanGangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
• Lini I
Litium, lamotrigin
• Lini II
Divalproat, litiumataudivalproatatauantipsikotikaatipik + antidepresan, kombinasiduadari: litium,
lamotrigin, divalproat, atauantipsikotikaatipik
• Lini III
Karbamazepin, antipsikotikaatipik, ECT.

Tidakdirekomendasikan
Gabapentin

Terapi psikososial 1,3,4,8

Terapi kognitif (Aaron Beck)
Tujuannya :
Menghilangkan episode depresi dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien
mengidentifikasi dan uji kognitif negatif.
Mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel dan positif, serta melatih kembali respon
kognitif dan perilaku yang baru. 8
Terapi interpersonal (Gerrad Kleman)
Memusatkan pada masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh pasien dengan anggapan
bahwa masalah interpersonal sekarang mungkin terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala
depresi sekarang. Terapi ini difokuskan pada problem interpersonal yang ada. Diasumsikan bahwa,
pertama, problem interpersonal yang ada saat ini merupakan akar terjadinya disfungsi hubungan
interpersonal. Problem interpersonal saat ini berperan dalam terjadinya gejala depresi. Biasanya sesi
berlangsung antara 12 sampai 16 minggu dan ditandai dengan pendekatan terapeutik yang aktif. Tidak
ditujukan pada fenomena intrapsikik seperti mekanisme defensi dan konflik internal. Keterbatasan
asertif, gangguan kemampuan sosial, serta penyimpangan pola berpikir hanya ditujukan bila memang
mempunyai efek pada hubungan interpersonal tersebut.8
Terapi perilaku
Terapi didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif menyebabkan seseorang
mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat dan kemungkinan penolakan yang palsu.
Dengan demikian pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara tertentu dimana mereka
mendapatkan dorongan positif. 8
Terapi berorientasi-psikoanalitik

35
 Mencapai kepercayaan dalam hubungan interpersonal, keintiman, mekanisme penyesuaian,
kapasitas dalam merasakan kesedihan serta kemampuan dalam merasakan perubahan emosional secara
luas. 8
Terapi keluarga
Diindikasikan untuk gangguan yang membahayakan perkawinan pasien atau fungsi keluarga atau
jika gangguan mood dapat ditangani oleh situasi keluarga. Terapi keluarga meneliti peran suasana hati
teratur dalam keseluruhan kesejahteraan psikologis dari seluruh keluarga, tetapi juga mengkaji peran
seluruh keluarga dalam pemeliharaan gejala pasien. Pasien dengan gangguan mood memiliki tingkat
tinggi perceraian, dan sekitar 50 persen dari semua pasangan melaporkan bahwa mereka tidak akan
menikah atau memiliki anak jika mereka tahu bahwa pasien akan mengembangkan gangguan mood.
1,3,4,8

Rawat Inap

Yang pertama dan paling penting keputusan dokter harus dibuat adalah apakah untuk
memutuskan pasien rawat inap atau pasien rawat jalan. Jelas indikasi untuk rawat inap adalah risiko
bunuh diri atau pembunuhan, pasien yang sangat berkurang kemampuannya untuk makan dan
kebutuhan untuk prosedur diagnostik. Suatu onset yang berkembang cepat gejala juga dapat menjadi
indikasi untuk rawat inap. Seorang dokter dapat dengan aman mengobati depresi ringan atau
hypomania dengan rawat jalan jika evaluasi pasien terus rutin dilakukan. Tanda-tanda klinis dari
gangguan penilaian, penurunan berat badan, atau insomnia harus minimal. Sistem pendukung pasien
harus kuat, tidak ada menarik diri dari pasien. Setiap perubahan negatif dalam gejala-gejala pasien atau
perilaku mungkin cukup untuk menjadi indikasi rawat inap rawat inap. Pasien dengan gangguan mood
sering tidak mau masuk rumah sakit secara sukarela, dan mungkin harus sengaja dimasukan. Pasien-
pasien ini sering tidak dapat membuat keputusan karena pemikiran mereka melambat, Weltanschauung
negatif (pandangan dunia), dan keputusasaan. Pasien yang manik sering memiliki seperti kurangnya
wawasan gangguan mereka yang rawat inap tampaknya benar-benar tidak masuk akal bagi mereka.3,8

Terapi Fisik : Electro Convulsive Therapy (ECT)

Terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak melalui 2 elektrode yang ditempatkan pada bagian
temporal kepala.
Sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh diri yang besar dan
respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik (dengan dosis yang sudah adekuat).
Farmakoterapi
Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan perubahan besar
dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi perjalanan gangguan bipolar dan
menurunkan biaya bagi penderita.1,2

36
 Episode mania atau hipomania
Mood Stabilizer
Antipsikotik atipikal
Mood stabilizer + antipsikotik atipikal. 1,2

Episode depresi
Antidepresan
Mood stabilizer
Antipsikotik atipikal
Mood stabilizer + antidepresan
Antipsikotik atipikal + antidepresan1,2

11. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prognosis gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik
Prognosis tiap episode adalah baik, akan tetapi gangguan ini bersifat kronis sehingga psikiater
harusmenganjurkan strategi terapi untuk mencegah kekambuhan di masa yang akan datang. Prognosis
gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik I lebih buruk bila
dibandingkan dengan gangguan depresi mayor.Sekitar 40%-50% pasien dengan gangguan afektif
bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik I mengalami kekambuhan dalam dua tahun
setelah episod pertama.Sekitar 7% pasien dengan gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat
tanpa gejala psikotik tidak mengalami kekambuhan. Sebanyak 45% mengalami lebih dari satu episod
dan 40% menjadi kronik. Prognosis gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala
psikotik II belum begitu banyak diteliti. Diagnosisnya lebih stabil dan merupakan penyakit kronik yang
memerlukan terapi jangka panjang

12. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan komplikasi gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik
Penyalahgunaan zat sangat umum di antara orang dengan bipolar, akan tetapi kaitan antara dua
hal ini tidak jelas. Sejumlah orang dengan bipolar mungkin mencoba menyembuhkan penyakitnya
dengan alkohol dan obat- obatan terlarang.Bagaimanapun,zatterlarangdapatmemicu atau
memperpanjang gejala bipolar, dan gangguan pengendalian diri yang berkaitan dengan mania dapat
membuat seseorang untuk minum minuman beralkohol terlalu banyak.

Gangguan kecemasan, seperti gangguan stress pasca trauma (post traumatic stres disorder,
PTSD) dan fobia sosial, juga seringkali sama-sama terjadi pada orang dengan bipolar. Gangguan
afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik juga berkomplikasi dengan gangguan

37
 hiperaktivitas pemusatan perhatian (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD), yang memiliki
beberapa gejala yang saling tumpang tindih dengan gangguan afektif bipolar, episode kini depresif
berat tanpa gejala psikotik, seperti kegelisahan dan perhatian yang mudah teralihkan.

Orang dengan gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik
memiliki resiko yang tinggi mengalami penyakit tiroid, sakit kepala (migren), penyakit jantung,
diabetes, kegemukan, dan penyakit fisik lainnya. 10, 11 Penyakit- penyakit tersebut dapat
menyebabkan gejala mania atau depresi. Penyakit- penyakit tersebut dapat juga merupakan akibat dari
pengobatan gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik.

Penyakit-penyakit lainnya dapat mempersulit diagnosis dan pengobatan gangguan afektif bipolar,
episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik. Orang dengan bipolar
seharusnyamemonitorkesehatanjiwadan ragamereka.Jika gejala-gejalanya tidak membaik, mereka
seharusnya memberitahukan hal itu kepada dokternya.

13. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pencegahan gangguan afektif bipolar, episode
kini depresif berat tanpa gejala psikotik
Secara spesifik tidak ada pencegahan untuk gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat
tanpa gejala psikotik, namun yang ada hanya tindakan untuk mencegah perburukan antara lain
menghindari penggunaan alkohol atau obat-obatan tertentu, hindari pemberhentian obat tanpa
pengawasan dokter dan melatih keluarga untuk memperhatikan tanda-tanda episode bipolar ataupun
pemicunya

14. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan integrasi gangguan afektif bipolar, episode kini
depresif berat tanpa gejala psikotik

Artinya : “Dan Kami turunkan dari Al-Qur`an suatu yang menjadi penyembuh dan rahmat bagi
orang-orang yang beriman dan Al-Qur`an itu tidaklah menambah kepada orang-orang yang
dzalim selain kerugian.” (Al-Isra`: 82)

38