A.

DATA DEMOGRAFI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Kepala Keluarga

Tanggal Lahir/Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat (No. Rumah, RT)
Komposisi Keluarga

:
:
:
:
:
:
:
:
Status Imunisasi

NO Nama
Hub dg Umur Pendidi Pekerjaan
(inisial) KK
kan

B
C
G

DPT

B. DATA EKONOMI
Penghasilan keluarga
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari 1 juta
c. > 3 juta
2. Apakah ada dana khusus untuk berobat?
a. Ya
3. Jika ya, dalam bentuk apa?
a. BPJS
b. Tabungan pribadi

Status
Kesehatan
6
bulan
terakhir

POLIO

Hepatitis

b. 1-3 juta
b. Tidak
c. Asuransi kesehatan lainnya

C. DATA KELOMPOK KHUSUS

C.1. PASANGAN USIA SUBUR (Pasangan Usia Subur)
1. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
( ) Ya
( ) Tidak
2. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD
( ) Pil
( ) Suntik

C
A
M
P
A
K

( ) Implant (susuk)
( ) lain-lain, sebutkan.....................................
3. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu
( ) tidak nyaman
( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
4 . Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( ) petugas kesehatan
( ) orang lain
( ) Media elektronik
( ) media massa
5. Adakah keluhan yang dirasakan terkait alat kontrasepsi yang digunakan
( ) Tidak ada
( ) Ada, Sebutkan...............................
6 Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) didiamkan saja
( ) Obat warung
( ) Alternatif
7. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB?
a Untuk menjarangkan kehamilan
b Membatasi jumlah anak
c Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d Tidak tahu
C.2. DATA IBU HAMIL (Jika didalam keluarga ada ibu hamil)
1. Berapa usia ibu saat ini
a. < 20 tahun
b. 20 35 tahun
c. > 35 tahun
2. Usia kehamilan ibu saat ini .bulan
3. Kehamilan keberapa ibu saat ini?...........
4. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya?
a. < 2 tahun
b. 2 tahun
c. > 2 tahun
5. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa?
a. dukun beranak
b. Bidan
c. Dokter
6. Apakah kehamilan saat ini direncanakan?
a. Ya
b. Tidak
7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang?
a Mual-muntah
c. Pusing
e. Lain-lain sebutkan
b Perdarahan
d. Kurang nafsu makan
8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
a Tiga bulan pertama satu kali/ lebih
b Tiga bulan kedua satu kali /lebih
c Tiga bulan ketiga dua kali /lebih
d. Tidak pernah periksa
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu?
a Tidak merasakan adanya masalah
b Malas
c Tidak ada waktu
d Lain-lain, sebutkan
10. Dimana ibu memeriksakan kehamilan?
a Posyandu
d. Puskesmas
b Rumah Sakit
e. Dokter praktek
c Bidan
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ya
b. Tidak
12. Berapa kali ibu makan setiap hari?
a. 3 kali makanan pokok + selingan
b. 3 kali makanan pokok tanpa selingan
13. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur
c. Nasi dan lauk
b. Nasi, sayur,lauk dan buah-buahan
d. Nasi, sayur dan lauk

14. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil?

a Ya
( ) satu kali
b Tidak pernah

( ) dua kali

15. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?

a Puskesmas
d. Bidan
b Rumah Sakit
e. Dukun bayi
c Klinik/ dokter spesialis
16. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan dibawah ini ?
a.
Tidak
e. Anemi/Pucat
b.
Abortus / keguguran
f. Letak sungsang
c. Perdarahan
g. Seksio
d. Bayi meninggal
h. Lain-lain, sebutkan
17. Berat badan ibu sebelum hamil .kg
18. Berat badan ibu selama hamil :
1). 3 bulan I .kg
2). 3 bulan II ...kg
3). 3 bulan III ..kg
19. Apakah ibu hamil memiliki buku KIA (Kesehatan Ibu Anak)
a. Ya
b. Tidak, alasan
C.3. DATA IBU NIFAS (bila dalam keluarga terdapat ibu nifas)
1. Ditolong oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) Bidan
( ) Dokter
( ) Dokter spesialis /DSOG
( ) Dukun terlatih
( ) Lain-lain, sebutkan ........................................................
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan masa Nifas :
( ) Ya
( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :
( ) Kebersihan diri
( ) Perawatan payudara
( ) cara memandikan bayi
( ) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat
4. Apakah ASI sudah keluar
( ) Ya
( ) Tidak
5. Apakah ibu mendapatkan pendidikan tentang senam nifas ?
( ) Ya
( ) tidak
C4. DATA IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)
1. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, sejak kapan?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
3. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif?
a Memberi ASI saja sampai usia bayi 3 bulan
b Memberi ASI saja sampai usia bayi 4 bulan
c Memberi ASI saja sampai usia bayi 6 bulan
4. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya?
a Sampai usia anak 6 bulan

b Sampai usia anak 2 tahun

c Semaunya anak sampai berhenti sendiri
d. < 6 bulan
5. Apakah ibu memberikan susu jolong (colostrums) pada bayi?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika tidak apa alasannya?
a Pantangan
c. Kotor
b Tidak tahu
7. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya?
a Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b Minum obat tradisional
c Dibiarkan saja
8. Adakah keluhan saat menyusui
a. tidak
b. Ya sebutkan..
9. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI
a. Ya
b. Tidak
10. Bila iya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan
a. Perawatan payudara
b. Manfaat ASI dan tehnik menyusui
C.5. DATA BAYI DAN BALITA ( jika keluarga mempunyai bayi )
1.
2.
3.
4.

Usia bayi/ balita sekarang bulan/minggu/hari

Berat badan bayi/balita waktu lahir.gr
Berat badan bayi/balita saat inigr
Bila ada KMS berat badan bayi/balita berada pada warna apa saat ini?
a. Hijau
b. Kuning
c. Merah
5. Menurut ibu apa manfaat imunisasi?
a Untuk kekebalan penyakit tertentu
b Untuk menghindari penyakit
c Tidak ada kegunaannya
6. Menurut ibu apakah perlu bayi ibu diimunisasi?
a Ya
b Tidak, alasannya
1) Umur belum cukup
2) Anak sering sakit
3) Kesibukan
4) Dilarang suami
5) Jarak jauh
6) Takut anak sakit
7. Umur berapa bayi diberi makanan tambahan?
a Kurang dari 6 bulan
b Lebih dari 6 bulan
8. Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi anda?
a Bubur instant
b Nasi Tim
c Nasi biasa
d Lain-lain, sebutkan..
9. Bila sakit biasanya berobat kemana?
a Rumah sakit
c. Puskesmas
b Praktek dokter
d. Lain-lain, sebutkan
10. Apakah ibu melakukan perawatan tali pusat
a. Ya
b. Tidak, alasan.

11. Berapa kali balita makan setiap hari

a. Satu kali
b. Dua kali
12. Apakah ada makanan pantangan pada balita ibu?
a. Ya

c. Tiga kali/ lebih

b. Tidak

13. Jika ya, apa alasannya?

a Gatal-gatal
c. Lain-lain, sebutkan
b Bisulan
14. Apakah ibu membawa anak ke posyandu?
a Ya, setiap bulan
b Jarang
c Tidak pernah
15. Bila jarang alasannya apa?
a. Malas
c. Posyandu jauh
b. Kesibukan
d. lain-lain, sebutkan..
16. Menurut ibu apa manfaat posyandu? (jawaban boleh lebih dari satu )
a Tempat menimbang balita
b Tempat penyuluhan kesehatan
c Tempat mendapatkan imunisasi
d Tempat mendapatkan PMT
e. Tidak tahu
17. Bila tidak mendapatkan imunisasi lengkap kenapa?
1) Anak sering sakit
2) Kesibukan
3) Dilarang suami
4) Jarak jauh
5) Takut anak sakit
18. Sampai usia berapa balita diberi ASI?
a Kurang dari 2 tahun
b Lebih dari 2 tahun
19. Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari?
a Sesuai dengan menu seimbang
b Tidak sesuai dengan menu seimbang
20. Apakah anak sudah mendapatkan tambahan kapsul vitamin A
a. Ya
b. Tidak, alasan........................
C.7. USIA SEKOLAH :6 12 tahun ( Bila anggota keluarga memiliki anak usia
sekolah)
1. Usia anak saat ini
: tahun
2. Tinggi badan
: cm
3. Berat badan
: kg
4. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari?
a. Satu kali
b. dua kali
c. tiga kali
d. lebih tiga kali
5. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. Satu porsi
b. Lebih dari 1 porsi
c. kurang dari 1 porsi
*porsi yang dimaksud ukuran yang dipakai oleh keluarga
6. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari?
a Nasi, sayur, lauk-pauk
b Nasi, sayur
c Nasi, lauk-pauk
d Nasi, sayur, lauk pauk, buah
7. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan?
a Ya, sebutkan..
b Tidak

8. Apakah anak ibu mengalami masalah?

a Gangguan pendengaran
b Gangguan penglihatan
c. Gangguan wicara
d. Gangguan gigi/mulut
e. Gangguan fisik lainnya sebutkan
f. Tidak ada
9. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari?
a 1 kali
c. lebih dari 2 kali
b 2 kali
d. tidak pernah
10. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a Pernah, berapa kali..
b Tidak
11. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar?
a Ya, sebutkan
b Tidak
12. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah?
a Bermain
d. Les tambahan
b Mengaji
e. Lain-lain, sebutkan..
c Menonton TV
13. Makanan apa saja yang biasa di konsumsi anak ibu pada saat jam istirahat sekolah?
a. cilok
c. tempura
b. jajanan
d. Lain-lain............................. (sebutkan)
C.8. DATA REMAJA (13-18 TH) (bila ada anggota keluarga usia remaja)
1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?
a. Sekolah/ kursus
c. Sekolah sambil kerja
b. Bekerja
d. Pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang?
a. Kumpul dengan temam-teman
d. Organisasi
b. Nonton TV
e. lain-lain, sebutkan
c. Ikut olahraga
3. Bila anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda lakukan?
a Diam
b Menggunakan NAPZA
c Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang terdekat
d Marah-marah/ berkelahi, merusak
e Lain-lain, sebutkan.
4. Menurut anda apakah penyebab utama remaja merokok?
a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan
e. Lain-lain, sebutkan.
5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari merokok ?
a Sukar tidur
b Malas melakukan aktivitas
c Kehilangan nafsu makan
d Menambah semangat
e Mudah marah
f Lain-lain, sebutkan
6. Apakah anda merokok?
a. Ya, bila ya :
1) ..batang/bungkus sehari
2) Sejak umur tahun
b. Tidak

7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ?

a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah
c. Mengajak remaja berdiskusi
d. Lain-lain, sebutkan.
8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan dan tidak berarti dalam hidup?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
9. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
a. Ada
1) Remaja mesjid
2) Perkumpulan pemuda
3) Perkumpulan olahraga
4) Lain-lain sebutkan..
b. Tidak ada
10. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja
ditempat anda ?
a. Ya
b. Tidak
C.9. USIA DEWASA
1. kegiatan apa yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah?........................
2. Apakah anda mengetahui tentang tekanan darah tinggi?
a. Iya
b. Tidak
3. Apakah anda rutin memeriksa tekanan darah?
a. Iya
b. Tidak
4. Jika iya, berapa tekanan darah bapak/ibu terakhir kali diperiksa?...................
5. Makanan apa yang sering anda konsumsi?..................................
6. Apakah Bapak/Ibu sering mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung garam?
a. Ya
b. tidak
7. Apakah anda mengetahui tentang obesitas/kegemukan?
a. iya
b. Tidak
8. Berapa berat badan & tinggi anda sekarang?.........................
9. Apakah anda mempunyai keturunan tekanan darah tinggi?
a. Ya
b. Tidak
A. Masalah Kesehatan Hipertensi
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Keterampilan hidup sehat

Bapak/ibu selalu makan sayur setiap hari
Bapak/ibu memakan daging segar setiap hari
Bapak/ibu selalu makan ikan segar setiap hari
Bapak/ibu makan-makanan berlemak (makanan bersantan,
mentega, gorengan) dan setiap hari
Bapak/ibu sering makan-makanan yang mengandung tinggi
garam (ikan asin, telur asin dll)
Bapak/ibu sering makan-makanan yang diawetkan/ kalengan
(mie instan, nuget, sarden dl)
Bapak/ibu selalu berolahraga minimal tiga kali seminggu.
Bapak/ibu sering marah-marah saat ada masalah (stress).
Bapak/ibu selalu bercerita pada keluarga atau teman-teman saat

Ya

Tidak

10.

stress.
Bapak/ibu mempunyai kebiasaan minum kopi setiap hari

Pengetahuan tentang Tekanan Darah Tinggi

No
Pertanyaan
Ya
1.
Batasan tekanan darah normal untuk usia dewasa adalah < 140
mmHg.
2.
Tekanan darah tinggi disebabkan oleh proses penuaan (usia)
dan faktor keturunan
3.
Banyak makan makanan yang berlemak dan tinggi garam (asin)
dapat menyebabkan darah tinggi
4.
Stress dan kurang olah raga dapat menyebabkan tekanan darah
tinggi
5.
Tekanan darah tinggi ditandai dengan keluhan sakit kepala dan
tengkuk terasa berat serta mata berkunang-kunang
6.
Tekanan darah tinggi dapat dikontrol dengan melakukan
pemeriksaan tekanan darah secara rutin, istirahat yang cukup
dan minum air putih yang cukup serta minum obat teratur.
7.
Tekanan darah tinggi dapat dicegahi dengan tidak merokok dan
tidak minum kopi.
8.
Tekanan darah tinggi dapat dicegah dengan makan makanan
yang rendah lemak dan rendah garam serta menghindari stress
9.
Tekanan darah tinggi dapat diatasi dengan melakukan olah raga
secara rutin
10.
Akibat lanjut dari peyakit tekanan darah tinggi adalah stroke,
gangguan ginjal, dan gangguan jantung.

Tidak

Sikap penderita terhadap penyakit tekanan darah tinggi

Pertanyaan
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Menurut Bapak/ibu, tekanan darah perlu dikontrol/

diperiksa secara rutin
Menurut Bapak/ibu, melakukan olahraga secara
rutin sangat baik untuk penderita hipertensi
Menurut Bapak/ibu, penderita tekanan darah tinggi
harus mengatur pola makan yang sehat.
Menurut Bapak/ibu, penderita darah tinggi
sebaiknya dapat mengontrol stress dalam hidup
sehari-hari.
Menurut Bapak/ibu, penderita darah tinggi
sebaiknya minum obat secara teratur.
Menurut Bapak/ibu penyakit tekanan darah tinggi

Sanga
t
setuju

Setuj
u

Tidak
setuj
u

Sanga
t tidak
setuju

7.
8.
9.
10.

dapat disembuhkan
Menurut Bapak/ibu kebiasaan minum kopi setiap
hari harus dikontrol
Menurut Bapak/ibu tekanan darah tinggi adalah
penyakit yang disebabkan oleh faktor keturunan
dan penuaan.
Menurut Bapak/ibu puskesmas (pelayanan
kesehatan) dapat digunakan untuk melakukan
pengobatan penyakit tekanan darah
Menurut Bapak/ibu penyakit hipertensi dapat
menyebabkan stoke, penyakit jantung dan ginjal

A. Masalah Kesehatan Dengan Obesitas

Pengetahuan
No
Pernyataan
Benar
1. Berat badan normal adalah berat badan (kg) dibagi dengan kuadrat
tinggi badan.
2. Kegemukan disebabkan karena banyak makan.
3. Kegemukan disebabkan karena kurang beraktifitas.
4. Kegemukan karena banyak makan makanan yang berlemak.
5. Kegemukan disebabkan karena keturunan.
6. Stress dapat menyebabkan kegemukan.
7. Kurang olah raga atau aktifitas bisa menyebabkan kegemukan.
8 Kebiasaan makan tidak teratur menyebabkan kegemukan.
9. Kebiasaan tidur tidak teratur menyebabkan kegemukan.
10. Kegemukan bisa menyebabkan penyakit jantung, Diabetes dan
hipertensi

Salah

Sikap
No

Pernyataan

1.

Menurut saya, orang dengan kegemukan

perlu kontrol berat badan secara rutin
Menurut saya, kebiasaan berolahraga sangat
baik untuk menurunkan berat badan.
Menurut saya, kenaikan berat badan bagi
orang dewasa adalah hal yang wajar.
Menurut saya, orang yang mengalami
kegemukan perlu membatasi makan
makanan yang berlemak
Menurut saya, gemuk itu sehat.
Menurut
saya,
kegemukan
tidak
mengganggu kenyamanan saat beraktifitas.
Menurut saya, orang gemuk sering tidak
percaya diri saat berinteraksi dengan orang
lain.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sangat
setuju

Setuju

Tidak
setuju

Sangat
tidak
setuju

8.
9.
10.

Menurut saya gemuk itu keturunan

Menurut
saya
gemuk
itu
karena
menggunakan alat kontrasepsi
Menurut saya kegemukan saat beraktifitas ,
nyaman nyaman saja

Ketrampilan
Keterangan:
Selalu
Sering
Jarang
Tidak pernah

: Jika setiap hari dilakukan

: Jika lebih dari 2 kali seminggu dilakukan
: Jika hanya 1 kali dalam seminggu dilakukan
: Tidak pernah dilakukan

No

Pernyataan

1.

Setiap bulan bapak/ ibu mengontrol berat

badan, tinggi badan dan tekanan darah
Makan sehari 3 kali
Makan sayuran dan buah berserat
Makan daging setiap hari
Minum susu dan minuman manis setiap hari
Makan makanan
berlemak
(makanan
bersantan, metega, gorengan) setiap hari
Berolahraga minimal tiga kali seminggu
Mengerjakan pekerjaan rumah setiap hari
Marah marah saat stress
Nonton TV sambil ngemil

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Selalu

Sering

Jarang

Tidak
pernah

LANSIA (USIA 60 TAHUN KEATAS ) (jika dalam keluarga memiliki lansia)

1. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia?
a Pernah
b. Tidak
2.. Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. tetangga
c. televisi/radio
b. tugas kesehatan
d. media cetak
3.. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia?
a. ya
b. tidak
4.. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. senam lansia
c. konsultasi kesehatan
5. Keluhan/ Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )sat ini ?
a. darah Ltinggi
d. Nyeri sendi/rematik
g. Ganggan tidur
b. jantung
e. sesak nafas
h. Stroke
c. sakit gula/kencing manis
f. Kurang darah
i.lain-lain
sebutkan...
6. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasi keluhan/penyakit diatas ? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. berobat kerumah sakit
b. berobat ke praktek dokter
c. berobat ke puskesmas
d. dibiarkan saja

e. lain-lain, sebutkan..
7. Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara teratur?
a. ya, sebutkan
( ) dua minggu sekali
( ) setiap bulan
( ) 2 Dua bulan sekali
( ) 3 Tiga bulan sekali
( ) lain-lain sebutkan.
b. tidak, alasan ..
*Ket: yang dimaksud memeriksakan kesehatan adalah saat kondisi sehat
8. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah? ( jawaban boleh lebih dari satu )
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/menonton tv
e. Lain-lain, sebutkan
9. Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Lain-lain, sebutkan................
10. Kegiatan sosial apa saja yang bapak ibu lakukan ?
a. Pengurus RT/RW b. Pengurus mesjid
c. Pengajian/wirid
d. Lain-lain, sebutkan.................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya
( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini ...............................................
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja

( ) Alternatif

E. KESEHATAN LINGKUNGAN (FISIK)

1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu?
a. Ya
b. tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi?
a. Lebih dari 10% dari luas lantai
b. < dari 10% dari luas lantai
3. Darimana sumber air yang keluarga gunakan ?
a Sumur gali
b Sumur bor
c PDAM
d Sumur tadah hujan (penampungan air hujan)
e Lain-lain, sebutkan.
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a < 10 meter
b > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air bersih atau air minum keluarga?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
d Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Kebiasaan keluarga mandi
a. < 2x
b > 2x
7. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk
a. Sendiri-sendiri
b. Bersama-sama
6. Bagaimana tempat penampungan air tersebut ?
a Tertutup
b Tidak tertutup

8. Bila menggunakan sumur, apakah sumur sudah memiliki cincin semen

a. Iya
b. Tidak
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
d Tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a Ya
b Tidak
10.Apakah menggunakan bak mandi
a. Ya
b Tidak
\11. Berapa kali bak mandi dikuras?
a 1 x seminggu
b 2 x seminggu
c Tidak pernah
d Lain-lain, sebutkan.
12. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai wc/jamban?
a. Ya, jenis sebutkan
b Tidak, sebutkan
13. Dimana anggota keluarga buang air besar ?
a WC
b Lain-lain, sebutkan..
14. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a Dibakar
b Dibuang ketanah kosong
c Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d Dibuang sembarangan
15. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a Terbuka
b Terutup
16. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang
ke?
a Ditimbun
b Dimanfaatkan
c Dibuang sembarangan
d Dibiarkan saja
17. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a Ada, berapa kali/bulan
b Tidak
18. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah bapak/ibu
a Got/selokan
b Sungai
c. Resapan
d Tidak ada (dibuang sembarang tempat)
e. Lain-lain, sebutkan..
20. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a Terbuka mengalir
d. terbuka tergenang
b Tertutup mengalir
e. tertutup tergenang
c Tidak ada got
f. tidak berfungsi
21. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a 1 x seminggu
d. tidak pernah
b 1 x sebulan
e. lain-lain, sebutkan..
c Bila tersumbat
22. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a Ya
b Tidak
23. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a Ditanami tannaman obat-obatan
b Ditanami bunga
c Ditanami pohon pelindung
d Dibiarkan saja
24. Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a 1 kali seminggu
b 1 kali sebulan

c Tidak pernah
25. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
a. Ya
b. Tidak
26. Adakah binatang-binatang mengerat /serangga di rumah
a. Tidak
b. Ya, sebutkan.............
27. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. Di potong baru dicuci
b. Di cuci baru di potong
28. Bagaimana keluarga membuang limbah WC ?
a. Septik Tank
b. Sungai
29. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup
a. Iya
b. Tidak
F. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN & PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
1. Cara Keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. dipotong baru dicuci
b. Dicuci baru dipotong
2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
a. tertutup
b. Terbuka
3. adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai?
a. iya
b. Tidak
6. darimana keluarga mendapatkan sumber air bersih (SAMI=Sumber air minum)
a. PAM-ledeng b. Sumur
c. Sungai
d. Pompa air listrik
12. kebiasaan keluarga menggunakan bak mandi atau tempat penampung air
a. kurang dari seminggu
b.1minggu 1x c. >seminggu
13. Bagaimana kondisi lantai wc
a. licin
b. Tidak licin
14. apakah tempat penampungan air untuk keperluan memasak ditutup?
a. iya
b. Tidak
15. apakah sinar matahari masuk kedalam rumah?
a. iya
b. Tidak
16. bagaimana pencahayaan didalam rumah?
a. terang b. Kurang terang
c. Tidak terang
17. bagaimana kondisi penataan rumah?
a. rapi
b. Berantakan
18. bagaimana kebersihan rumah?
a. bersih b. Tidak
19 bagaimana kondisi lantai rumah?
a. licin
b. Tidak licin
20 tipe rumah
a. permanen
b. Semi permanen
c, papan
d.gribig
21. lantai rumah
a. semen b. Tanah
c. Lain-lain (sebutkan).......................
22. atap rumah
a. seng b. Genting
c. Multi roof d. Lain-lain (sebutkan)_..............
23. adakah sumber pencemaran lingkungan?
a. iya
b. Tidak
c. bila ada sebutkan..........................
24. pemanfaatan pekarangan rumah
a. iya
b. Tidak
c. Bila ada sebutkan..........................
G. Keamanan dan transportasi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Apakah terdapat pelayanan keamanan di dusun gasek wetan?

a. iya
b. Tidak
Apakah terdapat pos keamanan di dusun gasek wetan?
a. Iya
b. Tidak
Apa saja kasus kriminal yang sering terjadi di dunun gasek wetan?...............
Apakah hal tersebut sangat meresahkan warga di dusun Gasek Wetan?........................
Upaya apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi maasalah tersebut?............................
Bagaimana kondisi jalan yang terdapat didusun anda ini?
a. baik,beraspal b. Jelek, beraspal
c. Baik, berbatu
d. Lain-lain
Apakah ada keluarga anda yang jatuh terkait dengan kondisi jalan yg ada di dusun gasek
wetan?
a. pernah
b. Tidak
Apa saja jenis trasportasi yang bisa digunakan oleh keluarga untuk kesehatan dan
keselamatan keluarga.............................................
Jenis trasnportasi umum dan pribadi yang tersedia?...........................................

*TERIMA KASIH*