Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 7

LEMBAR PERSETUJUAN
(Informed consent)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama / inisial

Umur

Jenis kelamin

Alamat

:
Setelah mendapat penjelasan secukupnya serta mengetahui manfaat dan tujuan dari

penelitian ini yang berjudul Hubungan adaptsi Masa Pubertas dengan Tingakat
Kecemasan Pada Siswi Kelas VII di SMP Negeri 01 Dau Kabupaten saya menyatakan
(bersedia / tidak bersedia *) untuk ikut berpartisipasi sebagai responden, dengan catatan bila
suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.
Saya percaya bahwa catatan mengenai data penelitian ini akan dirahasiakan, dan
kerahasian ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada
instrumen penelitian dan akan disimpan terpisah di tempat terkunci.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan atau ancaman dari pihak
manapun.
Malang, April 2013
Responden

(
*) Coret yang tidak perlu