YAYASAN QOTROTUL ULUM

MADRASAH IBTIDAIYAH
QOTROTUL ULUM
SK Menkumham RI No. : AHU-682.AH.02.01 Tahun 2013 Tgl. 18 Oktober 2013
Alamat: Kp. Cimandar, Desa Cisarua, Kec. Cineam, Kab. Tasikmalaya 46198

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : MI.098/ YQT/20/VII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Madrasah Ibtidaiyah Qotrotul Ulum Cimandar,
Desa Cisarua, Kecamatan Cineam, Kabupaten Tasikmalaya, Propinsi Jawa Barat, menerangkan
bahwa :

Nama : .....................................
Induk Siswa : .....................................
NISN : .....................................
Kelas : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Alamat : .....................................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : .....................................
Pekerjaan : .....................................

telah mengajukan pindah ke ..................................... ..................................... dengan alasan

..................................... ......................................
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.
Kepala Madrasah Ibtidaiyah
Qotrotul Ulum,

.....................................
NIP. ............................

 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS :

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP