PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 21 BELUTU
Alamat :Dusun Gajah Area 100 DesaBelutuKec. KandisKab.Siak 28686
AKREDITASI : B
Email :sdn21belutu.kandis@gmail.com
NIS :100250 NSS : 101091109025 NPSN : 69899836

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BUKU TABUNGAN PIP

Nomor : 4 2 0 / S D N 2 1 / B L T / 2 0 2 2 / 0 5 6
Yang bertandatangan di bawah ini;

Nama : Darlis,S.Pd
NIP : 19690515692001031002
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SD NEGERI 21 BELUTU

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini adalah siswa yang kehilangan
Buku Tabungan Simpanan Pelajar (SimPel) PIP dan/atau KIP ATM, yang bersangkutan adalah
benar sebagai siswa di sekolah dan sebagai siswa penerima dana PIP SD/SMP/SMA/SMK
Tahun 2022, dengan data sebagai berikut:

Tempat, Jenis Nomor Tanda Tangan

No Nama Siswa Kelas
Tanggal Kelamin Rekening Siswa
Lahir PIP
1 2 3 4 5 6 7
1 DICKY CANDRA Lubuk Cuik Laki-laki 5 337001009931501
SIMANJUNTAK 23 November 2011

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dalam pencairan
dana PIP. Selanjutnya kami minta bank penyalur untuk memberikan buku tabungan SimPel
dan/atau KIP ATM baru atas nama siswa yang bersangkutan dengan tidak dikenakan biaya
apapun. Surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku setelah buku tabungan SimPel dan/atau
KIP ATM dimaksud diterbitkan kembali.

Belutu, 10 Oktober 2022

Kepala Sekolah
SD NEGERI 21 BELUTU

DARLIS,S.Pd
NIP. 1969051520010131002