Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SEPULU
Jl. Samudra No. 103 Telp. (031) 3079156 Sepulu

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No.................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Monilam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Pejagan, Kec. Bangkalan, Kab. Bangkalan

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Telah meninggal dunia :

Hari : Selasa

Tanggal : 2 April 2019

Tempat : Desa Tanagura Timur

Disebabkan karena : IMA ( Infark Miocard Acute )

Sepulu, 22 April 2019

Mengetahui

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sepulu Dokter Puskesmas Sepulu


Ka. Subag Tata Usaha

Moh. Faruk Yusuf, S. Sos Dr. Ika Rahmawati


Nip. 196403131987031011

Anda mungkin juga menyukai