SURAT KETERANGAN KEMATIAAN

Nomor : 517/ /BU/ /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Lolu Selatan Kecamatan Palu Selatan Kota
Palu, dengan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PANTORA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Staus Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Dewi Sartika Palu

Benar nama tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tanggal Kematian : 07-05-1941
Jam : 09.00 Wita
Tempat Kematian : Di Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan perlunya.

Yang melapor : Hj.Arima Bado

Hubungan dengan Almarhum : Cucu dari Alm.PANTORA

Palu, 10 Januari 2014

LURAH BIROBULI UTARA

ASMIN BADO
Penata Tkt. I
Nip.19640501 198602 I 010
 SURAT KETERANGAN KEMATIAAN
Nomor : 517/ /BU/ /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Lolu Selatan Kecamatan Palu Selatan Kota
Palu, dengan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DAMOKITA
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 80 Tahun
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Staus Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Dewi Sartika Palu

Benar nama tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari : Sabtu
Tanggal Kematian : 10-04-1975
Jam : 11.00 Wita
Tempat Kematian : Di Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan perlunya.

Yang melapor : Hj.Arima Bado

Hubungan dengan Almarhum : Cucu dari Alm.PANTORA

Palu, 10 Januari 2014

LURAH BIROBULI UTARA

ASMIN BADO
Penata Tkt. I
Nip.19640501 198602 I 010