PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN MALINGPING
DESA MALINGPING SELATAN
Alamat : Jalan Lebak Lame Desa Malingping Selatan Kecamatan Malingping 42391
e-mail : malingpingselatan2018@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140/064 – Ekbangkesra/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : AANG SAEPULLAH

NIK : 3602012410940002
No. Kartu Keluarga : 3602012410940002
Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 24-10-1994
Status Perkawinan : Kawin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat KTP : Kp. Lebak Jaha RT. 007 RW. 003
Ds. Malingping Selatan Kec. Malingping
Kab. Lebak Prov. Banten

Nama tersebut adalah warga Desa Malingping Selatan dan menurut laporan
dari Ketua RT dan RW nama tersebut benar termasuk dalam Keluarga Tidak
Mampu.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Malingping Selatan, 27 Januari 2022

Mengetahui :
Camat Malingping, a.n. Kepala Desa
Kepala Urusan Umum,

................................................ M. AGUNG TAMARA R.

NIP. .......................................... NRPDes. 198610202001062046