SURAT PERNYATAAN TERDAMPAK COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa : MOHAMMAD SYARIF HIDAYATULLAH
NIM : 1804016
Angkatan/ Semester : 2018/6
Program Studi : BUDIDAYA TANAMAN PERKEBUNAN DIPLOMA III
Alamat : KP. Kembang Sambi RT 008 RW 004 Desa Pasir Putih
Kecamatan Bungatan Kabupaten Situbondo
No telepon/HP (WA aktif) : 082266095196

menyatakan bahwa orang tua/ penanggung biaya kuliah saya:

Nama Orang Tua/Wali penanggung biaya : ASRIFAH
kuliah mahasiswa
NIK/ Nomor KTP : 3512170511055603
Pekerjaan orang Tua/penanggung : WIRASWASTA
Alamat Orang tua/penanggung : KP. Kembang Sambi RT 008 RW 004 Desa Pasir Putih
Kecamatan Bungatan Kabupaten Situbondo
No telepon/HP (aktif) : 082232031473

Terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahariannya karena wabah Covid-19 saat ini.
Penghasilan sebelum wabah Covid-19 (rata- : 2,5jt/bln
rata per bulan, Rp….)
Penghasilan saat wabah Covid-19 (perkiraan : 1,5-2jt/bln
dalam sebulan, Rp….)

KATEGORI DAMPAK (dikaitkan dengan kemampuan membayar uang kuliah)

Melihat kondisi ini, saya menilai penghasilan : ◻ Terdampak berat atau terhenti
orang tua/ penanggung biaya kuliah saya ◻ Terdampak sedang
dalam kategori dampak (pilih/centang salah ◻ Terdampak ringan atau tertunda
satu)

Saya menyatakan bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila ternyata terbukti ada
keterangan yang salah (palsu) saya siap menerima sanksi peraturan yang berlaku.

Demikian surat penyataan ini saya sampaikan untuk dijadikan dasar pengambilan kebijakan.

Yogyakarta, 12 Februari 2021

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/ Wali
Materai 10000

.
……………………………. ……………………………
NIM.

Mengetahui, Mengetahui,
Wadir III, Kepala Desa............................

Oni Apriyanto, S.P., M.Sc ……………………………

 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA
BEASISWA/BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN DARI APBN/APBD ATAUPUN
SUMBER LAIN (SWASTA)

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyataan bahwa:

Nama : MOHAMMAD SYARIF HIDAYATULLAH
Tempat, tanggal lahir : SITUBONDO, 07-12-1999
NIM : 1804016
Angkatan/ Semester : 2018 /6
Program Studi : BUDIDAYA TANAMAN PERKEBUNAN DIPLOMA III
Alamat : KP. Kembang Sambi RT 008 RW 004 Desa Pasir Putih Kecamatan Bungatan
Kabupaten Situbondo
No. Hp (aktif) : 082266095196

adalah benar-benar mahasiswa aktif Politeknik LPP Yogyakarta dan tidak sedang menerima
beasiswa / bantuan biaya pendidikan lain dari sumber APBN/APBD/ SWASTA pada periode
Semester Genap TA 2020/2021. Apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan atau
ketidaksesuaian pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
disiplin yang tertera pada Panduan Akademik Politeknik LPP Yogyakarta atau perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Situbondo, 12 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

…………………………….
NIM.