SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : __________________________________________________
Nomor HP Aktif : __________________________________________________
Tempat, tanggal lahir : __________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Coret yang tidak perlu)
Asal Sekolah : __________________________________________________
Alamat Lengkap : __________________________________________________

Dengan ini meyatakan bahwa:

1. Dokumen yang saya kirimkan sebagai persyaratan mendaftar Beasiswa Forum OSIS
Nasional 2023 adalah benar dan sesuai dengan aslinya serta sah menurut hukum.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya informasi yang tidak sesuai, saya bersedia
menerima konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

_____________, _________________ 2023

Pemohon,

Materai 10.000

____________________________
(Nama Lengkap)