LOGO

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

KB TK DWP 2 BUNGATAN
Dusun krajan RT 04/RW 02 DESA sumber tengah
KECAMATAN BUNGATAN
Email:………………………………… , Kode Pos :68358 Bungatan
KESIAPAN SEKOLAH
PEMBELAJARAN TATAP MUKA SEMESTER GENAP TAPEL 2020-2021

KONDISI
ADA/
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR KETERANGAN
TDK DOKUMENTASI
ADA
1 1. KETERSEDIAAN 1.1 Toilet /kamar Ada
SARANA mandi bersih
SANITASI DAN 1.2 Sarana cuci tangan Ada
KEBERSIHAN pakai sabun
dengan air
mengalir atau
cairan pembersih
tangan ( saniteser)
1.3 Desinfektan Ada

2 2. KETERSEDIAAN 2.1 Akses Fasilitas Ada

FASILITAS Kesehatan
KESEHATAN ( Puskesmas,
Klinik, Rumah sakit
dan lainnya

Dokumen penilik.padi.sit@gmail.com
 2.2 Penerapan Area Ada
wajib Masker
Masker tembus
pandang bagi
peserta didik
disabilitas rungu

Dokumen penilik.padi.sit@gmail.com
Lanjutan : ………………………

KONDISI
ADA/
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR KETERANGAN
TDK DOKUMENTASI
ADA
2.3 Thermoghan
(pengukur Suhu )

3 3. PEMETAAN 3.1 Data warga satuan Tidak

WARGA SATUAN pendidikan yang Ada
PENDIDIKAN memiliki kondisi
YANG TIDAK medis comorbit
BOLEH yang tidak
MELAKUKAN terkontrol
KEGIATAN DI 3.2 Data satuan Tidak
SATUAN pendidikan yang Ada
PENDIDIKAN tidak memiliki
akses transpotasi
yang
memungkinkan
penerapan jaga
jarak
3.3 Data satuan yang Tidak
memiliki riwayat Ada
perjalanan dari
zona kuning,
orange, merah dan
belum
menyelesaikan
isolasi mandiri
selama 14 hari
Dokumen penilik.padi.sit@gmail.com
 3.4
Data warga Tidak
pendidikan yang Ada
memiliki riwayat
kontak dengan
orang
terkonformasi
COVID 19 dan
belum
menyelesaikan
isolasi mandiri
selama 14 hari
4. MEMBUAT KESEPAKATAN BERSAMA KOMITE Tidak
SEKOLAH DENGAN TETAP MENERAPKAN Ada
PROTOKOL KESEHATAN, TERKAIT KESIAPAN
MELAKUKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI
SATUAN PENDIDIKAN

5. PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MURID Ada

TERKAIT PEMBELAJARAN TATP MUKA YANG
AKAN DI LAKSANKAN PADA SEMESTER GENAP
TAPEL 2020-2021

Bungatan, 25 Januari 2021

Kepala Sekolah

DELI SUPARTILAH
Lampiran 3.1

Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis Comorbit yang tidak terkontrol

Jenis Kondisi Medis Comorbit Keterangan

No Nama PTK Kelamin Jabatan Hipertens Jantung Diabetes Asma
i
Dokumen penilik.padi.sit@gmail.com
 1
2
3
4
5
6

Bungatan,25 Januari 2021

Kepala Sekolah

DELI SUPARTILAH

Lampiran 3.2

Data satuan pendidikan yang tidak memiliki akses transpotasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak

Jenis Akses Transpotasi Keterangan

No Nama PTK Jabatan
Kelamin Taxi Umum Ojek Becak
1
2
3
4
5
Dokumen penilik.padi.sit@gmail.com
 6

Bungatan, 25 Januari 2021

Kepala Sekolah

DELI SUPARTILAH

Lampiran 3.3

Data satuan yang memiliki riwayat perjalanan dari zona kuning, orange, merah dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 hari

Jenis Akses Zona Keterangan

No Nama PTK Jabatan
Kelamin Orange Kuning Merah Hitam
1
2
3
4
5
6

Dokumen penilik.padi.sit@gmail.com
 Bungatan, 25 Januari 2021
Kepala Sekolah

DELI SUPARTILAH

Lampiran 3.4

Data warga pendidikan yang memiliki riwayat kontak dengan orang terkonformasi COVID 19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 hari

Jenis Riwayat Terkonfirmasi Tindakan Isolasi Mandiri Keterangan

No Nama PTK Jabatan
Kelamin Ya Tidak Sudah Belum
1
2
3
4
5
6

Bungatan, 25 Januari 2021

Kepala Sekolah

DELI SUPARTILAH

Dokumen penilik.padi.sit@gmail.com
Dokumen penilik.padi.sit@gmail.com
Lampiran: 4
LOGO LOGO

SURAT KESEPAKATAN
Antara
KB TK DWP 2 BUNGATAN
Nomor : 01./SK/KB.DWP./I/2021
KOMITE KB TK DWP 2 BUNGATAN
Nomor : 02./SK/.KB.DWP./I/2021
Tentang
KESEPAKATAN MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN COVID-19 TERKAIT
KESIAPAN MELAKUKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SATUAN PENDIDIKAN
TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Pada Hari ini selasa tanggal 5 Bulan Januari Tahun 2021 , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Deli supartilah
Jabatan : Kepala sekolah KB TK DWP 2 BUNGATAN
NUPTK/NIK : :
Unit Kerja : KB TK DWP 2 BUNGATAN
Selanjutnya dari surat kesepakatan bersama ini di sebut sebagai pihak PERTAMA.
2. Nama : SiYAMI :
Jabatan : Ketua Komite
NIK : :
Alamat : Dusun bates Rt.07/Rw.03
Selanjutnya dari surat kesepakatan bersama ini di sebut sebagai pihak KEDUA
Pihak PERTAMA DAN KEDUA sepakat untuk melakukan kerjasama sebagaimana di atur dalam ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :

1. Pembelajaran Tatap Muka memperhatikan dan mengimplimentasikan Keputusan Bersama 4 ( empat )

Menteri .
2. Proses Pembelajaran memperhatikan
 Kebersihan dan Kesehatan warga Satuan Pendidikan.
 Mempersiapkan, menyediakan Fasilitas Protokol Kesehatan
warga Satuan Pendidikan.
 Mempersiapkan ketentuan lainnya yang sudah di atur oleh Pemerintah.
3. Proses Pembelajaran mengikuti Model :
 Penyambutan membudayakan Guru dan peserta didik cuci tangan setiap hadir ke sekolah atau
menggunakan saniteser.
 Guru dan Peserta didik menggunakan Masker selama proses belajar.
 Pembagian Sesi waktu belajar.
 Minimal satu ruang/kelas sebanyak 5 ( lima ) anak didik.
 Alokasi lama belajar 60 menit ( Pembukaan, Inti, Penutup )
 Mengatur Jarak tempat belajar dengan memberi tanda.
 Mengatur jarak komunikasi dengan Warga Lainnya.
4. Warga Satuan Pendidikan wajib memperhatikan protokol kesehatan.
5. Wali Siswa/Orang tua Siswa mengantarkan dan menjemput putra-putrinya di depan pintu
masuk/gerbang sekolah, tidak di perkenankan masuk di dalam area sekolah, terkecuali ada kepentingan
tertentu.
6. Warga Satuan Pendidikan dan Wali Siswa/Orang tua mentaati dan mematuhi ketentuan-ketentuan
berdasarkan keseakatan bersama pada point 1 s/d 5.

Demikian Keputusan bersama kami buat , untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Bungatan , 25 Januari 2021

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

SIYAMI DELI SUPARTILAH

Dokumen penilik.padi.sit@gmail.com
Lampiran: 5.
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 01/TK.DWP/2/2021
Tentang
PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MURID
TERKAIT PEMBELAJARAN TATAP MUKA SEMESTER GENAP TAPEL 2020-2021
TK TK DWP 2 BUNGATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami selaku orang tua siswa dari :

No Nama Orang Tua Nama Anak Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
Dokumen penilik.padi.sit@gmail.com
 41 41
42 42
43 43
44 44
45 45

46 46
47 47
48 48
49 49
50 50

Menyetujui putra – putri kami mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Semester Genap Tahun
Pelajaran 2020-2021 dengan memperhatikan protocol Kesehatan.

Bungatan, 25 Januari 2021

Kepala Sekolah

MARYATUN, S.Pd

Dokumen penilik.padi.sit@gmail.com