Lampiran 14

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : …………………………………………………………………………………….
RT/RW : …………………………………………………………………………………………….
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………………………….
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya: Bekasi………………………………………………………………………………….....
No. SPPTPBB : …………………………………………………………………………………………….
Dengan batas – batas tanah :
Sebelah Utara : …………………………………………………………………………………………….
Sebelah Timur : …………………………………………………………………………………………….
Sebelah Selatan : …………………………………………………………………………………………….
Sebelah Barat : …………………………………………………………………………………………….

Tanah tersebut saya kuasai sejak tahun………… yang saat ini saya kuasai terus menerus, tidak
dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta saya bersedia untuk diangkat
sumpah bila diperlukan, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar dan dikemudian hari ada pihak yang
dirugikan, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Disaksikan Oleh :
Nama AJUN
: …………………………………………………………………………………………….
Umur 53 Tahun
: …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Kp.Pagadungan Rt008/Rw004.Desa jayasampurna Kec.Serang Baru Kab.Bekasi
: …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………….

Nama OHIM
: …………………………………………………………………………………………….
Umur 45 Tahun
: …………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Wiraswasta
: …………………………………………………………………………………………….
Alamat Kp.Nyimplung Rt.005/Rw.004 Desa Jayasampurna Kec. Serang Baru
: …………………………………………………………………………………………….
Kab. Bekasi
Saksi :
A J u M
(………………….,…………………..) Cibatu,
……………………………………...
Ketua Rt 008 Pembuat Pernyataan

(………………….,…………………..) Matrai
Stap Desa

RUBIATIYEM
Mengetahui,
KepalaDesa/Kelurahan
Karangsegar

H. RANTA, S.Pd
………………………………………..