SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………
Tempat Tgl Lahir :……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………
Agama :……………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa betul saya memiliki
sebidang/sebagian tanah darat/sawah yang terletak di Blok 007 Desa Sukabungah Kecamatan
Bojongmangu Kabupaten Bekasi, tercatat dalam buku C Desa No 413 Persil : 39/106 SPPT
Nomor : 32.18.131.006.007-0299.0 Luas : 2600 M2.

Dengan batas – batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara Tanah Milik TASA B. BACING
:……………………………………………………………………………
Sebelah Timur Tanah Milik MISTAR
:……………………………………………………………………………
Sebelah Selatan :……………………………………………………………………………
Tanah Milik SAEPUDIN
Sebelah Barat :……………………………………………………………………………
Tanah Milik ENDING
Tanah Amin
Tanah tersebut diatas saya milik sejak tahun 1995 berdasarkan Jual Beli Lisan

Bahwa pada saat ini dibuat Surat Pernyataan ini :

a. Tidak dalam sengketa baik hak maupun batas-batasnya pada saat penanda tanganan ini,
b. Tidak pernah dijual belikan pada siapapun juga
c. Tidak dijadikan jaminan pada Bank pemerintah maupun swasta
d. Tidak pernah dikuasasi pada orang lain dengan hak apapun juga
e. Pajak bumi dan bangungan (PBB) dibayar tahun berjalan
f. Tidak pernah dibuatkan sertifikat
g. Surat ini saya buat untuk keperluan : “JUAL-BELI”

Demikian Surat Pernyataan Tidak Sengketa ini saya buat dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak lain dan apabila Surat Pernyataan ini
01 Nopember
tidak benar atau palsu adanya, maka sepenuhnya akan menjadi tanggung jawab 2021saya pribadi,
tanpa melibatkan pihak lain atau pemerintah setempat dan saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukun dan undang-undang yang berlaku.
Sukabungah,......................................2022
Yang Membuat Pernyataan
Saksi-saksi
1. Ketua RT 006 2. Ketua RW 002
materai

__________ _________ ( ____________________)

NAJUM B. EMET

Mencatat :

No : 594.4/XI/JSP/2016

Tanggal : 15 -11- 2016

Kepala Desa Sukabungah

UJANG SURYANA, SE