DESA/KELURAHAN : …………………………………

KECAMATAN : …………………………………
KABUPATEN DAERAH TINGKAT II BEKASI

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Kelurahan……………………………………..

Kecamatan ………………………………… Kabupaten Daerah Tingkat II Bekasi, Menegaskan
dengan sebenarnya atas bidang tanah yang terletak di
Desa/Kelurahan : ………………………….. Kecamatan …………………………...
Girik C No. : ……………….. Persil No. ……………, Luas : …………..……..
Yang sekarang menjadi SPPT No. : ……………………………………………………………….
- Adalah benar merupakan tanah bekas hak milik adat (bukan tanah Negara) sejak sebelum
tanggal 24 september 1960.
- Sampai dengan saat ini belum pernah bersertifikat baik sertifikat rutin maupun Prona
yang ada di Desa/Kelurahan kami.
- Bahwa bidang tanah tersebut pada saat sekarang dimiliki dan dikuasai :
Oleh ………………………………………. berdasarkan ………………………………..
Yang diperoleh dari ……………………… berdasarkan ………………………………..
Yang diperoleh dari ……………………………………… berdasarkan ………………………………..
Yang diperoleh dari ……………………… berdasarkan ………………………………..
- Pada saat keterangan ini dikeluarkan, merupakan tanah
sawah/darat/pertanian/permukiman
- Tanah ini tidak dalam sengketa, baik sengketa hak maupun batasnya.

DemikianSuratKeteranganinidibuatdengansebenar-benarnya.

12 September 2017
Bekasi, ………………………………………….
Register, ………………………………………..
594.4/ 30/XI/2017
KepalaDesa/Kelurahan ………………………..
…………………………………………………..
Kecamatan, …………………………………….

(___________________________)