PTSP

Kab. Bekasi

Checklist Persyaratan
Rekomendasi Analisis Dampak Lalu Lintas

Data Pemohon
Nama Pemohon :
Alamat Pemohon :
No. Telp/Hp :

Tidak
No Persyaratan Ada
Ada
Surat Permohonan Persetujuan/Rekomendasi Analisis
1. Dampak Lalu Lintas di tujukan Kepada Kepala DPMPTSP
cq. Kepala Dinas Perhubungan (bermaterai Rp. 10000)
2. Identitas Pemohon (Fotocopy KTP)
Surat Kuasa bermaterai Rp. 10000 dan Fotocopy KTP
3.
yang diberi Kuasa (Jika Dikuasakan)
Akta Pendirian Perusahaan (jika Badan Hukum/Badan
4.
Usaha)
5. NPWP Badan Hukum/Badan Usaha/Perorangan
Dokumen Kajian Analisis dampak Lalu Lintas yang
6.
Disusun oleh Konsultan
Sertifikat dari Konsultan/Tenaga Ahli Penyusun
7. Dokumen Andalalin yang dikeluarkan/disahkan oleh
Kementerian Perhubungan (foto copy)
Surat Penunjukan Tugas dari Perusahaan Konsultan
8.
kepada Tenaga Ahli Penyusun Dokumen Andalalin
Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Semua
Kewajiban yang tertuang didalam Dokumen Kajian
9.
Analisis Dampak Lalu Lintas (bermaterai Rp. 10.000) dan
Surat pernyataan tidak ada sengketa.
Draft Gambar Arsitektur Rencana Pembangunan atau
10. Pengembangan/Site Plan (dalam bentuk Hard Copy dan
Softcopy dalam CD)
Keterangan : Waktu Penyelesaian 20 hari Kerja Setelah Dokumen diterima secara
lengkap dan memenuhi persyaratan

Catatan :

Pemeriksa Berkas

_______________________