DESA/KELURAHAN : …………………………………

KECAMATAN : …………………………………
KABUPATEN DAERAH TINGKAT II BEKASI

KETERANGAN RIWAYAT TANAH

594.4/29/1X/2017
Nomor :……………………………………
Karangsegar
Kami yang bertanda tangan dibawah ini Lurah/Kepala Desa...................................
Kecamatan………..……Kabupaten Daerah Tingkat II Bekasi dengan ini
menyatakan/menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam
Kikitir / Girik Nomor……….Persil No……….Luas…………M2 yang sekarang menjadi / terbit
SPPT No…………………………………..atas nama…………………………..

Tanah tersebut betul-betul merupakan tanah milik adat / bukan Tanah Negara, sejak
sebelum tanggal 24-9-1960 dan telah terdaftar dalam buku induk C Desa atas
nama.........................................sejak Tahun 19601960
Segaran 017
Adapun tanah tersebut terletak di Jalan...........................................................
Blok.....................Desa…………………, Kecamatan……………………….., Kabupaten/Daerah
Tingkat II Bekasi

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : ……………………………………………………………………………
Sebelah Timur : ……………………………………………………………………………
Sebelah Selatan : ……………………………………………………………………………
1960
Sebelah Barat : ……………………………………………………………………………

Dan menurut catatan di kantor kami riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tahun 1960 tercatat atas nama :.................................................................................................
2. Tahun…………………….ke………………………………………………………………….
berdasarkan……………………………………………………………………………………
sehingga menjadi C No...................................…………….......……………………………..
3. Tahun…………………….ke………………………………………………………………….
berdasarkan……………………………………………………………………………………
sehingga menjadi C No...................................…………….......……………………………..
4. Tanggal ……………………. Dibalik nama ke ……………………………………………..
berdasarkan……………………………………………………………………………………
sehingga menjadi C No. ……………………………………………………………………..

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA
baik pemilikannya maupun batas-batasnya dan juga sampai saat ini belum mempunyai
SERTIFIKAT / SERTIFIKAT sementara.

Demikian Surat Keterangan riwayat Tanah ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
Surat Keterangan in tidak benar saya bersedia di tuntut di muka Sidang Pengadilan.

15 -11 - 2016
Bekasi, ………………………………………….
Kepala Desa/Kelurahan ………………………..
Kecamatan, …………………………………….

Materai 10.000

…………………………………………………..
Nip. :……………………………………………