Republik Filipina)

KOTA _______…………….)SS.
x---------------------------x

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENYEWA

Saya, _______________________ cukup umur, lajang/menikah,

Filipina, dan penduduk ________________________________, setelah
disumpah sesuai dengan hukum, dengan ini menggulingkan dan
menyatakan:

1. Bahwa saya adalah pemilik mutlak sebidang tanah yang terletak di

________________________, yang dilingkupi dengan Sertifikat Hak
Milik (TCT) No. ___________________________ dengan luas kurang
lebih _________________________;

2. Bahwa sebidang tanah tersebut tidak sedang digarap atau digarap

oleh seseorang atau suatu kelompok;

3. Bahwa saya melaksanakan Affidavit ini untuk membuktikan

kebenaran dari fakta-fakta sebelumnya dan untuk tujuan hukum apa
pun ini dapat melayani yang terbaik.

SEBAGAI KESAKSIAN , dengan ini saya meletakkan tangan saya

__________________ ini di __________ City, Filipina.

___________________
Afgan

BERLANGGANAN DAN BERSUMPAH kepada saya,

________________ ini di ________________ City, Filipina, seorang affiant
menunjukkan kepada saya ____________ ID No.
___________________________ berlaku sampai ____________________.

Dokter.
№:________________;
Halaman
№:________________;
Buku №:________________;