SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN

TANPA KEWAJIBAN KEUANGAN

Saya, ____________ , cukup umur, Filipina, beralamat di ________________,

setelah bersumpah sesuai dengan hukum, dengan ini menggulingkan dan menyatakan
bahwa:

1. Saya adalah pemilik terdaftar dari bisnis dengan nama dagang ______________
yang berlokasi di ______________ ;

2. Bisnis yang disebutkan di atas telah terdaftar di Departemen Perdagangan dan

Perindustrian (DTI) pada ______________ dan diterbitkan Sertifikat Pendaftaran
dengan No. ______________.

3. Saat ini, saya menyebabkan pembatalan bisnis terdaftar tersebut karena

perubahan ruang lingkup teritorial.

4. Sejauh pengetahuan pribadi saya sebagai pemilik terdaftar, saya membuktikan

fakta bahwa ______________ tidak memiliki kewajiban keuangan terutang
kepada individu, perusahaan atau entitas publik atau swasta mana pun,

5. Saya melaksanakan pernyataan tertulis ini untuk membuktikan kebenaran

pernyataan sebelumnya di bawah hukuman sumpah palsu untuk dengan hormat
meminta DTI untuk MEMBATALKAN Sertifikat Pendaftaran No.
______________, dan untuk tujuan hukum lainnya.

AFFIANT FURTHER SAYETH NUGHT .

SEBAGAI KESAKSIAN , dengan ini saya menyerahkan ___________________

ini di __________________, Filipina.

______________
AFFIANT

BERLANGGANAN DAN SUMPAH sebelum saya, ini _____________________

di _____________________, seorang affiant yang menunjukkan ID
pemerintahnya sebagai bukti yang kompeten dari identitasnya.

Dokter. TIDAK. _______

Nomor Halaman ______
Nomor Buku ______
Seri 2018