Republik Filipina

PENGADILAN DAERAH LANAO DEL NORTE

Wilayah Yudisial ke -10
Cabang 7
Tubod, Lanao del Norte

DALAM MASALAH PETISI

BAGI KOMISI SEBAGAI NOTARIS,

ATTY. ____________,
Pemohon,
x------------------------------x

PERMOHONAN
DATANG SEKARANG Pemohon, pro se , dengan hormat mengajukan
Permohonan Komisi Notaris ini untuk dan dalam wilayah hukum Pengadilan Yang
Terhormat ini, dan sebagai perluasannya, dengan hormat menolak hal-hal
berikut, yaitu:

1. Pemohon tersebut adalah orang Filipina, lahir pada tanggal __________

dan bertempat tinggal _____________. Ia dapat dihubungi di nomor
ponselnya: (+63) __________.

Salinan Akta Kelahiran Hidup milik Pemohon berikut ini terlampir pada
Lampiran “A”

2. Bahwa ia adalah penduduk ___________ sejak lahir dan memiliki tempat

kerja tetap di alamat yang sama;

3. Bahwa beliau telah menyelesaikan kursus wajib untuk program Juris

Doctor (JD) di Universitas Xavier- Ateneo de Cagayan dengan memuaskan
pada ________________. Pemohon mengikuti dan lulus Ujian Pengacara
_______ dan diterima dalam praktik hukum pada ________19
berdasarkan Daftar No. ________ .

Salinan Sertifikat Keanggotaan Pengacara berikut ini terlampir pada

Lampiran “B ;”

4. Pemohon tersebut tidak mempunyai perkara administratif yang sedang

berjalan terhadap dirinya sebagaimana dibuktikan dengan Surat
Pernyataan tertanggal _________, yang dikeluarkan oleh Kantor
Pengacara Kepercayaan Mahkamah Agung Filipina.

Salinan Surat Keterangan Tidak Ada Kasus Administratif yang

Tertunda , berikut ini terlampir pada Lampiran “C;”

5. Pemohon tersebut tidak pernah dihukum di hadapan pengadilan atau

badan kuasi-yudisial mana pun atas kejahatan apa pun yang melibatkan
 perbuatan tercela dan juga tidak pernah dituntut atas pelanggaran
tersebut. Pemohon telah memperoleh Izin tertanggal __________, yang
dikeluarkan oleh Biro Investigasi Nasional (NBI).

Salinan Izin NBI berikut ini terlampir pada Lampiran “D;”

6. Pemohon tersebut merupakan anggota yang bereputasi baik di Integrated

Bar of the Philippines (IBP) dengan Nomor Keanggotaan IBP _______ dan
PTR No.

Terlampir Surat Keterangan Baik , Tanda Terima Pembayaran

Iuran IBP dan Pajak Profesi masing-masing sebagaimana Lampiran
“E”, “F”, dan “G” ;

7. Pemohon tersebut patuh terhadap MCLE, telah memperoleh 36 SKS wajib

Pendidikan Hukum Berkelanjutan Periode Kepatuhan ke -7 (15 April 2019
s/d 14 April 2022), dengan Kepatuhan MCLE No.

Salinan Sertifikat Kepatuhan berikut ini terlampir pada Lampiran “H.”

8. Pemohon diangkat sebagai Notaris Kota El Salvador untuk Binuangan,

Misamis Oriental, termasuk Kota Cagayan de Oro untuk masa jabatan yang
dimulai pada tahun _________ dan berakhir pada tahun _____________.
Namun, efektif _____________, Pemohon telah mengundurkan diri dari
pengangkatannya berdasarkan Pasal. 2, Peraturan X Peraturan Praktek
Notaris Tahun 2004.

Salinan Penunjukan Pemohon Sebagai Notaris Kota El Salvador untuk

Binuangan, Misamis Oriental, termasuk Kota Cagayan de Oro, berikut ini
terlampir pada Lampiran “I”.

Salinan Sertifikasi tertanggal _____________, yang diterbitkan oleh

Kantor Panitera Pengadilan RTC Misamis Oriental, berikut ini terlampir
pada Lampiran “J.”

9. Bahwa Pemohon berdoa agar dapat diangkat menjadi Notaris untuk dan
dalam wilayah hukum Mahkamah Yang Mulia, dan ia mempunyai semua
kualifikasi dan tidak ada satupun yang mendiskualifikasi jabatan tersebut;

10. Bahwa untuk memenuhi syarat-syarat Majelis Hakim Komisi Notaris,

berikut ini dilampirkan lampiran-lampiran yang menjadi bagian tidak
terpisahkan dari permohonan ini:

a. Tiga contoh tanda tangan resminya, 3 pcs. Gambar ukuran

paspor yang dibubuhi nama dan tanda tangan, seperti Lampiran
“K;”

b. Gambar Meja , kantor dan sketsa lokasi kantor masing-masing

sebagai Lampiran “L”, “M ” dan “N” ;
 KARENANYA , dengan mempertimbangkan premis-premis di atas,
Pemohon dengan segala hormat berdoa kepada Mahkamah Yang Terhormat ini
agar setelah adanya pemberitahuan, pengumuman dan sidang, maka akan
diterbitkan suatu Komisi sebagai Notaris untuk dan dalam yurisdiksi Mahkamah
Yang Mulia ini yang akan memenangkan Pemohon dalam hal ini.

Bersamaan dengan itu, dimohon juga agar Pemohon diberikan Surat

Keterangan Kuasa Pembelian Stempel Notaris.

Bantuan-bantuan lain yang adil dan merata dalam situasi ini juga
didoakan.

Dengan hormat diserahkan ___________ ini di ________________,

Filipina.

______________
Pemohon
Nomor Gulungan _____

Republik Filipina)
Provinsi ____)
Kotamadya _____…….)ss

VERIFIKASI DAN SERTIFIKASI TERHADAP FORUM SHOPPING

Saya, ________ , cukup umur, warga Filipina, dan penduduk

_________, setelah disumpah sesuai dengan hukum, dengan ini
memberhentikan dan menyatakan bahwa:

1. Saya adalah pemohon dalam petisi yang diberi judul di atas;

2. Saya telah menyebabkan penyusunan Permohonan tersebut di atas;

3. Tuduhan di dalamnya adalah benar dan benar berdasarkan pengetahuan

pribadi dan catatan otentik saya;

4. Sepanjang pengetahuan saya, tidak ada petisi serupa lainnya yang

menunggu keputusan di pengadilan, tribunal, atau lembaga kuasi-yudisial
mana pun; Dan

5. Apabila setelah itu saya mengetahui adanya kasus serupa yang sedang
menunggu keputusan di pengadilan lain, tribunal atau lembaga kuasi-
 peradilan, saya akan segera memberitahukan pengadilan ini dalam waktu
lima (5) hari sejak ditemukannya kasus tersebut.

SEBAGAI BUKTI , saya telah meletakkan tangan saya ______ ini di

______________, Filipina.

__________________
Afiliasi
Surat Izin Mengemudi No.__________
Kadaluarsa pada: _________

BERLANGGANAN DAN BERSUMPAH KEPADA saya ___________ ini di

_________________, Filipina.

Dokter. TIDAK. ______;

Nomor Halaman______;
Nomor Buku.______;
Seri tahun 2020.