1 Setiap Pemohon

Jalan apa saja

2 Setiap Kota, CA 90000

3 555-555-5555

4 Pemohon, Pro Per

8 Pengadilan Tinggi Negara Bagian California

9 Untuk Kabupaten ________________

10

11 Harta dari: ) Kasus No.

)
12 __________________________ ) TAMBAHAN TERVERIFIKASI UNTUK PETISI
) UNTUK
13 Almarhum. ) ________________________________
)
14 ) TANGGAL:
) WAKTU:
15 ) DEPT:
)
16 )
)
17 )

18 Pemohon, __________________________, sebagaimana Pemohon di atas-

19
gugatan yang berhak dan sebagai pelengkap Permohonan untuk__________________, menyatakan
20 sebagai berikut:

21 1. Semua item properti yang diinventarisasi adalah properti terpisah dari Meninggal.
22 Pemohon telah menyiapkan Inventarisasi dan Penilaian beserta lampiran yang dikirimkan melalui pos
23
Wasit Pengesahan pada ______________. Setelah menerima Inventarisasi dan Penilaian Pemohon
24
yang telah diisi, Pemohon akan menyiapkan, mengajukan dan menyerahkan formulir Pemberitahuan
25

26 Penyisihan atau Penolakan atas tuntutan yang diajukan oleh _____________ pada tanggal

27 ___________ dan ____________ karena Pemohon harus memiliki jumlah Inventarisasi dan Penilaian
28 untuk melengkapi formulir tersebut, DE- 174.

-1 -
TAMBAHAN TERVERIFIKASI UNTUK ___________________________
1 2. Pemberitahuan dengan cara yang diberikan oleh Probate Code § 216 tidak perlu

2 diberikan
3
kepada Direktur Dewan Kompensasi Korban dan Klaim Pemerintah California.
4
3. Karena kesalahan ________________________________.
5
4. Semua tuntutan yang telah dibayar sebagaimana tercantum oleh Pemohon telah (1)
6

7 jatuh tempo secara wajar, (2) telah dilunasi

8 itikad baik, (3) jumlah yang dibayarkan adalah jumlah yang sebenarnya dari utang di atas semua
9
pembayaran dan penggantian kerugian, dan (4) harta warisan itu dapat dilunasi pada saat klaim
10
dibayarkan. Klaim tersebut dibayar tanpa klaim formal yang diajukan. Klaim tersebut adalah untuk,
11
__________________________.
12

13 5. Semua pernyataan dan angka dalam laporan dan akun yang diajukan dengan

14 Permohonan untuk
15
_____________ adalah benar dan tepat. Semua pernyataan Pemohon dalam Permohonan untuk
16
______________ adalah benar dan tepat.
17
6.
18

19 Pastikan untuk memodifikasi paragraf ini agar sesuai dengan situasi pribadi Anda.

20 JANGAN adil
21
gunakan kata-kata di sini kecuali itu benar-benar berlaku untuk situasi khusus Anda.
22
Pastikan untuk mencantumkan semua masalah yang tercantum dalam surat wasiat dan apa
23
penjelasan Anda, atau cantumkan informasi tambahan yang diminta dalam surat wasiat.
24

25 Pastikan untuk mengajukan suplemen ini ke Pengadilan setidaknya satu (1) minggu sebelum

26 sidang, atau sebagaimana tercantum dalam peraturan setempat di negara Anda.

27

28

-2 -
TAMBAHAN TERVERIFIKASI UNTUK ___________________________
1 Bertanggal:_________________

2 _________________________________________
NAMA PEMOHON,
3
PEMOHON
4

9
VERIFIKASI
10
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, Pemohon untuk perkara tersebut di atas,
11
menyatakan bahwa saya telah membaca Tambahan Permohonan ____________________________
12

13 dan segala lampirannya serta mengetahui isinya. Saya menyatakan bahwa Tambahan Permohonan

14 yang Diverifikasi untuk ____________________________, termasuk semua lampirannya, adalah

15
benar menurut pengetahuan saya sendiri, kecuali hal-hal yang di dalamnya dinyatakan atas
16
keterangan dan keyakinan saya sendiri, dan mengenai hal-hal tersebut saya yakini benar.
17
Saya menyatakan di bawah hukuman sumpah palsu berdasarkan hukum Negara Bagian
18

19 California bahwa

20 hal tersebut di atas adalah benar dan tepat dan bahwa pernyataan ini dibuat pada tanggal
21
________________,2011 di _________, California.
22

23 _________________________________________
NAMA PEMOHON
24

25

26

27

28

-3 -
TAMBAHAN TERVERIFIKASI UNTUK ___________________________