Kota, __ ___________ _______

Kepada Yth.,
Ketua Pengadilan Negeri ___________
_______________
_______________
__________
Perihal: GUGATAN WANPRESTASI
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
____________________, beralamat di Jalan _______________ No. __, RT __ RW ___,
Kelurahan _______, Kecamatan ________, ___________, _____________, selanjutnya disebut
sebagai PENGGUGAT;
PENGGUGAT dengan ini hendak mengajukan Gugatan Wanprestasi terhadap:
________________, beralamat di Jalan ____________ No. __, RT. ___ RW ___, Kelurahan
___________, Kecamatan __________, , yang dalam hal ini diwakili oleh Direkturnya bernama
________________, beralamat di Jalan __________ No. __, RT __ RW __, Kelurahan
___________, Kecamatan _____________, ___________, selanjutnya disebut sebagai
PENGGUGAT;
Adapun dasar-dasar diajukannya gugatan ini adalah sebagai berikut:
DALAM POSITA
1. Bahwa, pada tanggal __ __________ ____, PENGGUGAT dan TERGUGAT telah
mengadakan kerja sama berupa pemberian tugas pelaksanaan pekerjaan
_______________ yang akan dilaksanakan pada tanggal __ _________ _____
berdasarkan Perjanjian Kerja Sama No. ___________________ yang dibuat dan
ditandatangani oleh dan diantara keduanya pada tanggal __ _____________ _____
(selanjutnya disebut Perjanjian), Perjanjian mana telah menempatkan PENGGUGAT
sebagai Pelaksana Kerja dan TERGUGAT sebagai Pemberi Kerja (Bukti P-1);
2. Bahwa, berdasarkan Pasal __ Perjanjian, PENGGUGAT sebagai Pelaksana Kerja
memiliki kewajiban untuk melakukan pekerjaan berupa ________________;
3. Bahwa berdasarkan Pasal __ Perjanjian, PENGGUGAT sebagai Pelaksana Kerja berhak
memperoleh Honorarium dari TERGUGAT sebesar Rp. _________ (____________
rupiah) (selanjutnya disebut Honorarium);
4. Bahwa berdasarkan Pasal __ Perjanjian, pembayaran Honorarium yang menjadi hak
PENGGUGAT tersebut akan dilakukan oleh TERGUGAT secara bertahap, yaitu meliputi:
Pembayaran Tahap Pertama sebesar __% (________ persen) dari Honorarium atau

sebesar Rp. __________ (_____________ rupiah) dilakukan pada tanggal __

___________ _____; Pembayaran Tahap Kedua sebesar __ % (__________ persen) dari
Honorarium atau sebesar Rp. ___________ (____________ rupiah) dilakukan pada
tanggal __ __________ _______;
5. Bahwa pada tanggal ___ ___________ ____, PENGGUGAT telah melaksanakan seluruh
pekerjaannya yang merupakan kewajiban PENGGUGAT kepada TERGUGAT sesuai
dengan Perjanjian;
6. Bahwa dengan telah dilaksanakannya seluruh kewajiban PENGGUGAT tersebut, maka
berdasarkkan Pasal __ Perjanjian PENGGUGAT berhak untuk menerima pembayaran
Honorarium dari TERGUGAT sebesar Rp. ____________ (_____________ rupiah);
7. Bahwa, untuk melaksanakan kewajiban pembayaran Honorarium dari TERGUGAT
kepada PENGGUGAT tersebut, maka TERGUGAT telah melaksanakan Pembayaran
Tahap Pertama Honoraium kepada PENGGUGAT sehingga jumlah pembayaran
kewajiban TERGUGAT kepada PENGGUGAT yang telah dilaksanakan sampai dengan
batas akhir jangka waktu pembayaran seluruh nilai Honorarium berdasarkan Perjanjian
yang jatuh tempo pada tanggal __ __________ _____ adalah sebesar Rp. ___________
(_________________ rupiah);
8. Bahwa, dengan telah dilaksanakannya Pembayaran Tahap Pertama Honorarium yang
merupakan kewajiban TERGUGAT kepada PENGGUGAT tersebut, maka sisa
Pembayaran Tahap Kedua Honorarium yang menjadi kewajiban TERGUGAT kepada
PENGGUGAT sampai dengan batas akhir jangka waktu berdasarkan Perjanjian adalah
sebesar Rp. ____________ (____________ rupiah);
9. Bahwa, pada tanggal __ ____________ ____, TERGUGAT telah mengajukan
permohonan keringanan Pembayaran Tahap Kedua Honorarium kepada PENGGUGAT
berdasarkan surat nomor _____________ tanggal __ ________ _____ perihal
______________________, yang pada intinya berisi (Bukti P-2):
1. Pengakuan TERGUGAT bahwa TERGUGAT masih memiliki kewajiban
Pembayaran Tahap Kedua Honorarium kepada PENGGUGAT sebesar Rp.
_____________ (______________ rupiah);
2. Janji TERGUGAT untuk membayar sisa kewajiban TERGUGAT tersebut kepada
PENGGUGAT paling lambat tanggal __ ____________ ______;
10. Bahwa, berdasarkan surat permohonan penangguhan waktu Pembayaran Tahap Kedua
Honoraium dari TERGUGAT kepada PENGGUGAT tersebut, maka PENGGUGAT
secara lisan telah menyetujui permohonan TERGUGAT untuk mengundurkan waktu
Pembayaran Tahap Kedua Honorarium sampai dengan tanggal ___ ______________
_____;
11. Bahwa, sampai dengan jangka waktu terakhir Pembayaran Tahap Kedua Honorarium
tersebut diatas, TERGUGAT ternyata tidak juga melaksanakan kewajibannya melakukan
Pembayaran Tahap Kedua Honorarium kepada PENGGUGAT;

12. Bahwa, karena belum dilaksanakannya kewajiban TERGUGAT tersebut, maka

PENGGUGAT telah melakukan peneguran kepada TERGUGAT untuk segera
melaksanakan seluruh kewajibannya tersebut yang antara lain berupa beberapa kali
teguran lisan melalui telepon dan teguran tertulis melalui surat (Buki P-3);
13. Bahwa, karena teguran-teguran PENGGUGAT tersebut tidak juga diindahkan oleh
TERGUGAT, maka pada tanggal __ _____________ ______ PENGGUGAT telah
melayangkan surat teguran keras (SOMASI) kepada TERGUGAT untuk melunasi
kewajibannya melaksanakan Pembayaran Tahap Kedua Honorarium (Bukti P-4);
14. Bahwa, ternyata surat teguran keras (SOMASI) yang dilayangkan PENGGUGAT tersebut
juga tidak diindahkan oleh TERGUGAT, sehingga dengan demikian maka TERGUGAT
dengan itikad tidak baik telah berusaha menghindari kewajibannya kepada
PENGGUGAT, terlebih lagi belakangan TERGUGAT telah berusaha untuk menghindari
PENGGUGAT dengan tidak dapat lagi dihubunginya TERGUGAT oleh PENGGUGAT
baik melalui telepon maupun di tempat kediamannya, sehingga dengan demikian maka
TERGUGAT dengan itikad tidak baik telah berusaha menghindari kewajibannya
melakukan pembayaran sisa honorarium yang menjadi hak PENGGUGAT berdasarakan
Perjanjian;
15. Bahwa, dengan tidak dilaksanakannya kewajiban TERGUGAT tersebut, maka
TERGUGAT telah melakukan ingkar janji (wanprestasi) terhadap Perjanjian, yaitu
dengan tidak dilaksanakannya Pembayaran Tahap Kedua Honorarium sebesar Rp.
___________ (_____________ rupiah) yang harus sudah dibayarkan paling lambat
tanggal __ ____________ ______, sehingga dengan Demikian wanprestasi tersebut telah
mengakibatkan kerugian bagi PENGGUGAT atas sisa honorarium sebesar Rp.
__________ (_______________ rupiah);
16. Bahwa, terhadap wanprestasi yang telah dilakukan oleh TERGUGAT tersebut, dan untuk
menjaga kepentingan hukum PENGGUGAT, maka dengan ini PENGGUGAT memohon
agar Ketua Pengadilan Negeri ________ menyatakan bahwa TERGUGAT telah
melakukan wanprestasi;
17. Bahwa, agar gugatan ini tidak illusoir, kabur dan tidak bernilai, dan demi menghindari
usaha TERGUGAT untuk mengalihkan harta kekayaannya kepada pihak lain, maka
PENGGUGAT mohon agar dapat diletakan sita jaminan (Conservatoir Beslag) terhadap
1 (Satu) buah kendaraan roda empat merek ______ tipe ________ Nomor BPKB ______
Nomor STNK _____ milik TERGUGAT;
18. Bahwa PENGGUGAT juga mohon agar putusan perkara ini dapat dijalankan lebih dahulu
(iut voerbaar bij voorraad) meskipun ada upaya banding, kasasi maupun verzet;
19. Bahwa untuk menjamin pelaksanaan putusan, maka wajar jika PENGGUGAT mohon
kepada Ketua Pengadilan Negeri _________ untuk menetapkan uang paksa (dwangsom)
sebesar Rp. 500.000 (lima ratus ribu rupiah) perhari yang harus dibayar TERGUGAT bila
lalai dalam melaksanakan putusan ini yang telah berkekuatan hukum tetap;

Berdasarkan hal-hal yang telah diuraikan diatas, maka PENGGUGAT mohon kepada Ketua
Pengadilan Negeri _____________ agar berkenan untuk memutuskan:
DALAM PETITUM
1. Mengabulkan gugatan PENGGUGAT untuk seluruhnya;
2. Menyatakan sah dan berharga semua alat bukti yang diajukan PENGGUGAT dalam
perkara ini;
3. Menyatakan sah dan berharga Sita Jaminan (Conservatoir Beslag) yang diletakan atas
sebuah kendaraan roda empat merek ________ tipe _____ Nomor BPKB _______
Nomor STNK ________ atas nama TERGUGAT;
4. Menyatakan bahwa TERGUGAT telah melakukan wanprestasi;
5. Menghukum TERGUGAT untuk melakukan Pembayaran Tahap Kedua Honorarium
sebesar Rp. _______ (__________ rupiah) kepada PENGGUGAT secara tunai;
6. Menghukum TERGUGAT untuk membayar uang paksa (dwangsom) sebesar Rp. 500.000
(lima ratus ribu rupiah) setiap hari TERGUGAT lalai melaksanakan isi putusan perkara
ini terhitung sejak putusan berkekuatan hukum tetap;
7. Mebebankan biaya perkara ini kepada TERGUGAT;
8. Menyatakan putusan ini dapat dijalankan lebih dahulu (uitvoerbaar bij voorraad)
meskipun ada perlawanan banding, kasasi, maupun verzet;
Apabila Majelis Hakim Pengadilan Negeri Jakarta Selatan yang memeriksa dan mengadili
perkara ini berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex Aequo Et Bono).

Hormat PENGGUGAT,

____________________