Republik Filipina

PENGADILAN KOTA DI KOTA

Kota Tanjay, Negros Oriental

___________________________,
Penggugat , Kasus Perdata No.______

-melawan- Untuk: PELAKSANAAN HUKUM

SETELAH LAMA LIMA (5)
___________________________ TAHUN SEJAK TANGGAL
Terdakwa. PENERIMAANNYA.
X - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -/

KELUHAN
PENGGUGAT, melalui penasihat hukumnya yang bertanda tangan di
bawah ini, kepada Majelis Hakim yang terhormat, dengan hormat menyatakan:

1. Bahwa penggugat sudah cukup umur, Filipina, lajang dan penduduk

Desa GG, Calasgaan, Kota Bais, Negros Oriental, di mana dia dapat dilayani
dengan proses pengadilan;

2. Bahwa para terdakwa adalah pasangan, cukup umur, Filipina, dan

penduduk Lawton, Tanjay City, Negros Oriental, dimana mereka dapat dilayani
dengan surat panggilan dan proses pengadilan lainnya. Pasangan tergugat
________ di sini dinyatakan sebagai tergugat berdasarkan ketentuan Bagian 4,
Aturan 3, Aturan Acara Perdata 1997 dan bahwa kewajiban Penggugat
_________ dialihkan untuk kepentingan keluarga;

3. Suatu saat pada tanggal 12 Juli 2001, dalam kasus berjudul

“______________, Kasus Perdata No. 123, untuk pengumpulan sejumlah uang
dan ganti rugi” yang diajukan ke pengadilan ini, Pengadilan Yang Mulia
memberikan keputusan yang mendukung penggugat dan melawan tergugat. ,
yang merupakan penggugat dan tergugat yang sama dalam Perkara Perdata No.
123 tersebut, bagian dispositif putusan berbunyi:
OLEH KARENA ITU, premis dipertimbangkan, penilaian
dengan ini diberikan sebagai berikut:

1) Memerintahkan tergugat _________ untuk

membayar penggugat sebesar P27,600.00 ditambah 12% bunga per
tahun dari tanggal 15 Mei 2000 dan 1% per bulan sebagai denda,
sampai seluruh jumlah dibayar penuh;

2) Memerintahkan tergugat untuk membayar penggugat

sebesar P5.000,00 sebagai biaya pengacara; Dan,

3) Memerintahkan tergugat untuk membayar biaya perkara

sebesar P3.000,00.

Dengan biaya terhadap terdakwa.

[Keluhan ] - halaman tiga -

Salinan mesin dari keputusan ini dilampirkan sebagai Lampiran "A" dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini;

4. Bahwa Surat Perintah Eksekusi dikeluarkan oleh Pengadilan Yang

Terhormat ini dalam Kasus Perdata No. 123 tanggal 3 Juni 2002, tetapi lebih dari
lima (5) tahun telah berlalu, Surat Perintah tersebut tidak pernah dieksekusi
sepenuhnya oleh sheriff, juga tidak tergugat membayar kewajibannya dalam
putusan kepada penggugat. Salinan mesin Pengembalian Sebagian Sheriff
dengan ini dilampirkan sebagai Lampiran "B" dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan darinya;

5. Bahwa keputusan Lampiran “A” ini tidak dilarang oleh undang-undang

pembatasan;

OLEH KARENA ITU, mempertimbangkan premis-premis, Yang Mulia

Mahkamah Agung memohon dengan hormat untuk memberikan putusan bagi
penggugat dan para tergugat, dengan melaksanakan putusan tertanggal 12 Juli
2001 yang dijatuhkan oleh Mahkamah Yang Mulia ini, yaitu:

1) Memerintahkan tergugat Joel Barba untuk membayar

penggugat sebesar P27,600.00 ditambah bunga 12% per tahun
dan 1% per bulan sebagai denda mulai tanggal 15 Mei 2000,
sampai seluruh jumlah dibayar penuh;

2) Memerintahkan tergugat untuk membayar penggugat

sebesar P5.000,00 sebagai biaya pengacara; Dan,

3) Memerintahkan tergugat untuk membayar biaya perkara

sebesar P3.000,00 .

Dengan biaya terhadap terdakwa.

Penggugat selanjutnya berdoa untuk bantuan lain yang mungkin adil dan
merata di bawah tempat tersebut.

Disampaikan dengan hormat.

Kota Dumaguete, untuk Kota Tanjay, 6 Juli 2007.

[Keluhan ] - halaman tiga -

VERIFIKASI DAN SERTIFIKASI BELANJA NON-FORUM

Saya, ________, Filipina, cukup umur dan penduduk _______________l,

dengan sumpah, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya adalah penggugat dari kasus yang berhak di atas; bahwa saya telah
menyebabkan persiapan pengaduan sebelumnya; bahwa saya telah membaca dan
memahami isinya; dan bahwa semua tuduhan di dalamnya adalah benar dan sesuai
dengan pengetahuan dan keyakinan saya sendiri dan/atau berdasarkan catatan otentik;

2. Saya belum memulai tindakan lain atau proses yang melibatkan masalah yang
sama di Mahkamah Agung, Pengadilan Tinggi atau divisinya, atau dengan pengadilan
atau lembaga lain;

3. Sepengetahuan saya, tidak ada tindakan atau proses yang tertunda di

Mahkamah Agung, Pengadilan Banding atau bagiannya, atau dengan pengadilan atau
lembaga lain;

4. Jika setelah itu saya mengetahui bahwa tindakan atau proses yang serupa
telah diajukan atau sedang menunggu keputusan di Mahkamah Agung, Pengadilan
Banding atau salah satu divisinya, atau dengan pengadilan atau lembaga lain, saya
berjanji untuk segera memberi tahu Pengadilan Yang Terhormat ini fakta dalam waktu 5
(lima) hari setelahnya.

Kota Dumaguete, _____________________, 2007.

_____________
Afgan

BERLANGGANAN DAN BERSUMPAH kepada saya, di Kota Dumaguete,

Provinsi Oriental Negros, pada hari ____ ini _____________ 2007, affiant menunjukkan
kepada saya Sertifikat Pajak Komunitas No. ____________ yang diterbitkan pada
___________, 2007 di ________________, Filipina.

Dokter. TIDAK. ___ ;

Nomor Halaman ___ ;
Buku No. ___ ;
Seri 2015.