BERITA ACARA KESAKSIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini bersaksi dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa :

1. Sebidang tanah yang terletak di Blok / Kampung Kp. Segaran RT/RW 001/005 Desa
Karangsegar Kecamatan Pebayuran Kabupaten Bekasi, seluas ± 2.600 m², berdasarkan yang
kami ketahui sejak sebelum tahun 1960 merupakan Tanah Bekas Milik Adat tercantum dalam
Buku Register C Desa No 217 Persil 000 Kelas 084 tertulis atas nama ........................................
dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

2. Bahwa kemudian pada tahun .................................. tanah tersebut seluas ± ............... m²,
Oleh ............................................ dilakukan peralihan hak kepada .................................
berdasarkan .............................................
3. Bahwa kemudian pada tahun .................................. tanah tersebut seluas ± ............... m²,
Oleh ............................................ dilakukan peralihan hak kepada .................................
berdasarkan .............................................
4. Bahwa kemudian pada tahun ................................... tanah tersebut seluas ± ............... m²,
Oleh ............................................ dilakukan peralihan hak kepada .................................
berdasarkan .............................................
5. Bahwa kemudian pada tahun ............................... tanah tersebut seluas ± ................... m²,
Oleh ...................................................... dilakukan peralihan hak kepada .................................
berdasarkan .............................................

Demikian Berita Acara Kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, dan kemudian apabila didalam kesaksian ini tidak benar atau palsu adanya,
maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

No. Register : Bekasi, 2022

Tanggal :

Mengetahui : Yang Bersaksi

Kepala Desa Karangsegar 1. materai 6000

Kecamatan Pebayuran

..................................................... 2.