DESA/KELURAHAN : …………………………………

KECAMATAN : …………………………………
KABUPATEN DAERAH TINGKAT II BEKASI

KETERANGAN RIWAYAT TANAH

594.4/29/1X/2017
Nomor :……………………………………
Karangsegar
Kami yang bertanda tangan dibawah ini Lurah/Kepala Desa Hegarmukti, Kecamatan
Cikarang Pusat, Kabupaten Daerah Tingkat II Bekasi dengan ini menyatakan/menerangkan
dengan sebenarnya bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam Kikitir / Girik Nomor 41
Persil
32 No. 399 Luas 1.200010 M yang sekarang menjadi / terbit SPPT No. atas nama
2

Tanah tersebut betul-betul merupakan tanah milik adat / bukan Tanah Negara, sejak
sebelum tanggal 24-9-1960 dan telah terdaftar dalam buku induk C Desa atas nama
AJEM--------- B SAIMIN sejak Tahun 1960 1960
Segaran 017
Adapun tanah tersebut terletak di Kp., Blok Desa, Kecamatan, Kabupaten/Daerah
Tingkat II Pebayuran

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : ……………………………………………………………………………
Sebelah Timur : ……………………………………………………………………………
Sebelah Selatan : ……………………………………………………………………………
1960
Sebelah Barat : ……………………………………………………………………………

Dan menurut catatan di kantor kami riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tahun 1960 tercatat atas nama :
2. tahun -----------------------------dibalik nama ke -----------------------------------------------------
berdasarkan……………………………………………………………………………………
sehingga menjadi C No. …………….......……………………………..
3. Tahun dibalik nama ke berdasarkan sehingga menjadi C No. ………………………….
4. Tanggal, dibalik nama ke berdasarkan, sehingga menjadi C No. ………………..
5. Tanggal, dibalik nama ke berdasarkan sehingga menjadi C No. 1796………………..
6. Tanggal 17 Nopember 2014, dibalik nama ke, berdasarkan, sehingga menjadi C No.
Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA
baik pemilikannya maupun batas-batasnya dan juga sampai saat ini belum mempunyai
SERTIFIKAT / SERTIFIKAT sementara.
Demikian Surat Keterangan riwayat Tanah ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
Surat Keterangan in tidak benar saya bersedia di tuntut di muka Sidang Pengadilan.

15 -11 - 2016
Bekasi, ………………………………………….
Kepala Desa/Kelurahan ………………………..
Kecamatan, …………………………………….

Materai 6.000

Ujang Suryana, SE
…………………………………………………..
Nip. :……………………………………………