SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Yang bertindak untuk dan atas nama berkedudukan di

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa kami mengajukan permohonan Hak Guna Bangunan atas tanah seluas 54.292 M2,
yang terletak di yang telah dikuasai berdasarkan Akta Pelepasan Hak Atas Tanah, yang
dibuat dihadapan

2. Bahwa surat-surat dan/atau keterangan-keterangan yang diberikan dalam rangka

permohonan Hak Guna Bangunan tersebut, yang disampaikan ke Kantor Pertanahan
Kabupaten dapat dipertanggungjawabkan dan mejamin akan kebenarannya maupun
keabsahannya;

3. Bahwa tanah yang dimohon maupun segala sesuatu yang berdiri diatas tanah tersebut, saat
ini masih dikuasai secara fisik dan tidak sengketa, bukan merupakan asset instansi
pemerintah, tidak termasuk kawasan kehutanan dan tidak berupa laut, tidak terjadi
tumpang tindih/over lapping dengan sertifikat lain, tidak dalam sita jaminan dan tidak ada
pihak lain yang mengusai serta tidak diterima keberatan dari pihak manapun dan siapapun;

4. Bahwa bidang tanah yang dimohon sampai saat ini, pemohon belum pernah mengajukan
permohonan sertifikat;

5. Bahwa surat-surat dan / atau keterangan-keterangan yang diberikan dalam rangka

Permohonan Hak Guna Bangunan tersebut, yang disampaikan ke Kantor Pertanahan
Kabupaten , dapat dipertanggungjawabkan dan menjamin akan kebenarannya maupun
keabsahaannya;

6. Apabila dikemudian hari ternyata dari surat-surat dan keterangan yang disampaikan
tersebut dinyatakan lain atau terjadi tuntutan pidana maupun perdata, maka untuk hal itu
sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami (), tanpa melibatkan pihak Kantor Pertanahan
Kabupaten ;

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
,
Yang membuat pernyataan

()