Menyatakan bahwa Rumah dan Tanah saya tempati Milik Sendiri, dengan luas 3X 6 m2 .
Yang berdekatan dengan:
Sebelah Kanan : Bapak Maryono
Sebelah Kiri : Bapak Marno
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaaan dari pihak manapun.
LUKITA WATI