SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maya Nafilatin Pratiwi

Tempat / Tanggal lahir : Tuban, 22 Agustus 1996
Pendidikan / Tahun lulus : S1 Farmasi / 2019
Alamat : RT 03 RW 01 GEGER MAFERSARI PLUMPANG
TUBAN

No.STRTTK :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sebagai Pemilik Sarana Toko Obat
merangkap sebagai Penanggung Jawab di :

Nama Sarana : Toko Obat Arya

Alamat : Ds. Labuhan Kec. Brondong Kab. Lamongan

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan,…………………….

Yang membuat pernyataan

MATERAI

Rp.6000,-
( )