SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SISMANTO

Pemilik Apotek : SISMANTO

Alamat Apotek : JL. RAYA PASAR KAMBANG PESEL

No. HP ; 085363052164

Memberikan pernyataan bahwa segala hal terkait transaksi pembelian Apotek yang saya
miliki dengan PT.Tri Sapta Jaya (TSJ) merupakan tanggungjawab saya dan akan membayar
sesuai dengan tanggal jatuh tempo di faktur.

Selaku pemilik Apotek, saya tidak akan melibatkan pihak Prinsipal/ Marketing dan pihak TSJ
dalam hal melakukan pembayaran atas faktur PT. Tri Sapta Jaya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

…………, ………………………….

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
10.000

(…………………………)