Kepada :

PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Branch Jakarta Taman Palem Lestari
Perumahan Taman Palem Lestari
Jl. Boulevard Raya Blok B17 No. 7
Jakarta Barat 11730

Perihal : Surat Pernyataan

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………
No. KTP/Paspor : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………
Alamat Perusahaan : ………………………………………………
No. NPWP : ………………………………………………
No. Telephone Kantor : ………………………………………………
No. Seluler : ………………………………………………
No. Invoice : ………………………………………………

Dalam hal ini mewakili dan bertindak untuk dan atas nama PERUSAHAAN yang beralamat dan dalam
berkedudukan sebagaimana tercantum di atas oleh karenanya berhak dan berwenang untuk dan atas
nama PERUSAHAAN, sebagai pemilik rekening nomor ………………………………………………………
Cabang………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Invoice yang saya lampirkan (tersebut di atas) adalah benar dan sah, dan belum melewati jangka
waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal jatuh tempo.
2. Invoice yang saya lampirkan (tersebut di atas) belum pernah dibayarkan.
3. Invoice yang saya lampirkan (tersebut di atas) digunakan untuk beberapa kali pembayaran, untuk
itu saya akan mengadministrasikan secara tertib dan memastikan total yang saya bayarkan di
seluruh bank tidak melebihi total invoice tersebut.
4. Apabila ternyata pembayaran saya telah memenuhi total nominal invoice, saya akan secara aktif
melaporkan kepada Bank Mandiri Jakarta Taman Palem Lestari.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bertanggungjawab sepenuhnya atas
segala akibat yang ditimbulkan atas transaksi tersebut. Saya menyatakan bahwa segala resiko yang
diakibatkan merupakan resiko saya selaku pembuat pernyataan dan oleh karenanya Bank Mandiri di
bebaskan dari segala tuntutan hukum dan kerugian yang timbul.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggungjawab
sepenuhnya atas pernyataan tersebut.

Jakarta, ………/………/……………
Yang menyatakan,

Ttd di atas
materai 6000

(………………………………………………)