LAMPIRAN VI

PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR 18 TAHUN 2021
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG
BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Penerimaan Bantuan Hibah sebesar Rp............. (...............) untuk .................................................
telah digunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang tercantum dalam proposal.
Apabila di kemudian hari terdapat kekurangan/kesalahan dan kerugian daerah atas penggunaan dana
Hibah tersebut, saya bersedia untuk bertanggung jawab mengembalikan/menyetor kerugian daerah
tersebut ke rekening kas daerah dan dikenakan sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Mataram, ………………….
Penerima Hibah,

Materai

NAMA LENGKAP

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. ZULKIEFLIMANSYAH