SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama Lengkap, Gelar :

Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi
Tahun lulusan :
Alamat rumah :
Telp / HP ............

Dengan ini menyatakan bahwa selama saya menjalankan profesi sebagai Tenaga Teknis
Kefarmasian dan melakukan pekerjaan kefarmasian akan mematuhi peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian.

Demikian pernyataan ini, dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun,
apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar atau saya melanggar
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan etika kefarmasian, maka saya bersedia
menerima sanksi / denda sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Yogyakarta, .....................
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 10.000

( )