SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr.Ice Trisnawati

Alamat : Perum Puri Kencana Blok H no.9 Kalibalau Kencana, Bandar Lampung

Tempat, tanggal lahir : Rawa Selapan, 29 Januari 1987

Jenis kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan :

Nomor STR :

Dengan ini menyatakan memiliki Tempat Praktik Bidan / Perawat / Fisioterapis *) yang terletak
di :

Alamat : Jalan. P. Antasari no.8 Kalibalau Kencana, Kedamaian, Bandar Lampung

dan merupakan satu-satunya tempat praktik mandiri yang Saya miliki.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung , …………………… 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000,-
(………………………….…..)
*) Coret yang tidak perlu