SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
Alamat : ………………………….
No. Telp / HP : ………………………….

Menyatakan bahwa Rumah Tempat Tinggal (RTT) yang berlokasi di :

Jalan : ………………………….
Kelurahan / Kecamatan : ………………………….
Koordinat Lokasi : ………………………….
Luas Lahan : ………………………….
Luas Lantai : ………………………….
Jumlah Lantai

Tidak untuk diperjual belikan dan digunakan untuk kepentingan pribadi.

Pekanbaru,
Hormat Saya,

Materai

10.000

…………………………