SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Nomor Hp : ………………………………………………………………

Adalah orang tua / wali dari calon siswa:

Nama : ……………………………………………………………….
Asal SD / MI : ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya pergunakan untuk mendaftar SMP melalui
jalur Afirmasi (Bina Lingkungan) / Zonasi / Prestasi* adalah benar. Apabila ternyata
data/berkas yang dikirimkan ke panitia adalah Palsu/Rekayasa, maka saya siap bila anak saya
dinyatakan gugur sebagai calon siswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandar Lampung, Juli 2022

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

………………………………….
(nama dan tanda tangan)

----
*coret salah satu