Permohonan perbaikan Ijazah/Transkrip

Hal : Permohonan perbaikan Ijazah/Transkrip Nilai

Kepada Yth.
Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Gentiaras
Di Tempat
Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : …………………………………..
Nomor Induk : …………………………………..
Program Studi : …………………………………..
Tanggal Lulus : …………………………………..
No. Ijazah/Transkrip : …………………………………..

Bermaksud untuk memperbaiki Ijazah/ Transkrip Nilai *) dikarenakan

………………………………………………………

Bersama surat ini kami lampirkan :

1. Surat Keterangan perubahan identitas.

2. FC Ijazah yang dilegalisir (apabila akan dilakukan perbaikan Ijazah).
3. Transkrip nilai asli (apabila akan dilakukan perbaikan transkrip nilai).
4. FC Berita Acara Tugas Akhir (apabila akan diperbaiki judul tugas akhir).

Demikian surat ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bandarlampung, .................

(Nama Mahasiswa)

*Coret/hapus yang tidak perlu

*Jika sudah disetujui Wajib membawa Berkas Asli
 KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA CETAK IJAZAH DAN TRANSKRIP

Pada hari ini :.............................

Tanggal : ............................

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................................

NIM : ...............................................................................................................

IPK : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

No. HP : ...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan :

1. Perubahan NAMA yang tertera pada Ijazah dan Transkrip dari :

…………………………………………………………………………………………
Menjadi :
2. …………………………………………………………………………………………

Bahwa Nama Saya terdahulu tidak sesuai dengan :

 Ijazah SMA
 Akte Kelahiran
*) pilih salah satu, lampirkan bukti dokumen.

Bahwa Saya tidak mengajukan perubahan ijazah dan transkip kemudian hari dengan alasan
apapun. Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Bandarlampung,.... 2023

Mengetahui, Yang menyatakan,

*materai

(Nama, tandatangan orang tua) (Nama, tandatangan mahasiswa)