KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN KUNINGAN

Jl. Otto Iskandardinata No.87 telp.023-871069

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : Kd.10.08/2/PP.06/ /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Na m a : Drs. H. ROKHIDIN, M.Ag.
Nip : 196510251988031001
Pangkat/ Golongan : Pembina, IV/ a
Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah pada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Kuningan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini ;
Nama : ..........................................................
Nip : ..........................................................
Pangkat//Golongan : (Bagi PNSdiisi)..................................
Jabatan : Guru (Mapel) ...... pada RA/Madrasah .................

Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan tanggal 07 September 2010 Nomor; 164/PMK.05/2010.

Tentang penetapan guru/ penerima Tunjangan Profesi mulai tanggal...(lulus)................. telah nyata
melaksanakan tugas sebagai Guru ...................(sesuai Mapel pd Sertifikat) pada satuan kerja Kemenag
dan diberi tunjangan sebesar Rp .........Gaji Pokok .............(. Dh huruf...............rupiah ) setiap bulannya,
mulai bulan Januari Tahun 2015.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kuningan, ..... Januari 2015

Kepala Seksi Pend. Madrasah,

Drs. H. ROKHIDIN, M.Ag.

NIP : 196510251988031001

Catatan : Untuk Yang Lulus Th. 2013 ( Smester Genap ( Jan 2014 di tanda tangan Kasi
Penmad Lama Drs. H. Mujayin dan Smester Ganjil Juli 2014 ditanda tangan Kepala Seksi
Penmad baru (Drs. H. ROKHIDIN, M.Ag. )