ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN DIAGNOSA CHEST PAIN
DI RUANG IGD RSUD SIMO

I. KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk IGD : 26 September 2019 Jam : 15.05 WIB
Tanggal Pengkajian : 26 September 2019 Jam : 15.10 WIB
Metode Pengkajian : Anamnesa, Observasi, Melihat Rekam Medis

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Jemono 2/6, Simo
f. Usia : 45 tahun
g. Diagnosa medis : Chest Pain
h. No RM : 190912XXXX

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. K
b. Umur : 50 Tahun
c. Pendidikan : SLTA
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Jemono 2/6, Simo
f. Hubungan dengan Klien: Suami

B. HASIL TRIANGE:
Kuning ( kesadaran composmentis, keadaan umum pasien lemah )
C. Pengkajian Primer ( Primary Survey )
a. Airway
Suara nafas vesikuler, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada
sekret, muntah ( - ), ronchi ( - ), weezing (- )
b. Breathing
Frekuensi 26 x/menit, irama teratur, cepat dan dangkal, saturasi
oksigen 98 %
c. Circulation
Tekanan darah : 120/90 mmHg, Nadi 98 x/menit, suhu 36,3 C,
CRT < 2 detik, nadi teraba kuat, tidak ada perarahan
d. Disability
Kesadaran composmentis, GCS E4 V5 M6, ukuran pupil 3 mm,
reflek terhadap cahaya positif
e. Exposure
Kulit teraba dingin, suhu 36,3 C,tidak ada injury

D. Pengkajian Sekunder ( Secundary survey )

1. Full set of vital sign (F)
Tanda- tanda vital :
a. Tekanan darah : 120/90 mmHg
b. Nadi :
Frekuensi : 96 x/menit
Irama : teratur
Kekuatan : teraba kuat
c. Respirasi :
Frekuensi : 26 x/menit
Irama : teratur, cepat dan dangkal
d. Suhu : 36,3 C
e. Keadaran : Composmentis
f. Keadaan umum : lemah
2. Five Intervention
Pengkajian Nyeri :
a. Pemasangan EKG : Hasil Sinus Ritme
b. Pemasangan NGT : Tidak dilakukan
c. Pemasangan Folley chateter : Tidak dilakukan
d. Pengambilan darah untuk cek Lab / pemeriksaan Radiologi bila
curiga fraktur : ( ya/tidak ), hasil :
e. Pemasnagan pulse oximetry : Ya, hasil: 98%
3. Give comfort
Pengkajian Nyeri :
P : nyeri bertambah saat aktifitas
Q : seperti tertindih beban berat
R : dada kiri
S:4
T : hilang timbul
4. History ( SAMPLE )
S: pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke
Punggung terasa ampeg, sesak nafas badan terasa lemah
A: pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan atau
Obat - obatan
M: pasien mengatakan belum minum obat sebelum ke rumah
sakit
P : pasien mengatakan belum pernah sakit yang sama
sebelumnya
L: pasien mengatakan hanya makan bubur 2 jam yang lalu
E : pasien datang ke IGD diantar keluarga dengan keluhan
nyeri dada sebelah kiri menjalar ke Punggung terasa ampeg,
sesak nafas badan terasa lemah
5. Head to Toe
1) Bentuk Kepala: normocephal
2) Kulit kepala : tampak bersih, tidak ada ketombe
3) Rambut : lurus warna hitam, bersih
4) Wajah :
a) Muka : simetris, tidak ada luka
b) Mata : simetris kanan kiri
c) Palbebra : bentuk normal, tidak ada luka lecet
d) Konjungtiva : pucat, tidak ada massa
e) Sclera : tidak ikterik
f) Pupil : ( + ) / (+)
g) Diameter ka/ki : 3 mm / 3 mm
h) Reflek cahaya : positif
i) Alat bantu penglihatan : tidak ada
j) Hidung : simetris, normal
k) Mulut : bersih, tidak stomatitis
l) Gigi : bersih, ada yg berlobang
m) Telinga : simetris, normal
5) Leher : normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
6) Dada
a. Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris
Palpasi : Retraksi, supra sternal (+), retaksi
interkontue (+)
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 tunggal dalam
batas normal
b. Jantung
Inspeksi : Bentuk normal
Palpasi : Batas jantung kiri ICS 2sternal kiri
4 sternal kiri batas kanan ICS
2sternal kanan dan ICS dan ICS 5
axila kanan
Perkusi : Dullnes (redup) suara jaringan yang
 lebih padat
Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 tunggal dalam
batas normal
7) Abdoment
Inspeksi : Dilihat dari kanan dan kiri simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 10 x / menit
Perkusi : Tiak ada prabaan massa / bejolan
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Genetalia : Bentuk norma, fungsi normal
8) Rektum : Tidak ada hemorhoid
9) Ekstremitas
a) Atas
Kekuatan otot ka/ki : 5/5
ROM ka/ki : aktif
Capillary Refill Time ka/ki : < 2 detik
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
Perabaan akral : Dingin
b) Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 5/5
ROM ka/ki : aktif
Capillary Refill Time ka/ki : < 2 detik
Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
Perabaan akral : Dingin

E. Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit yang sama
 F. Pemeriksaan Laboratorium dan data Penunjang

Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Ket

Normal .
26/09/ 2019 Hemoglobin 14,0 g/dl 14.0-17.5
15.20 WIB Hematokrit 27,3 % 40-52
Lekosit 17,38 103/ul 4.4-11.3
Trombosit 311 103/ul 136-380
Eritrosit 3,14 106/ul 4.5-5.9
MPV 9,0 Fl 6.5-12.00
PDW 16,9 Fl 9.0-17.0
MCV 87,0 Pg 82.0-92.0
MCH 30,0 g/dl 28-33
MCHC 34,5 % 32.0-37.0
Neutrofil% 91,4 % 5.0-7.00
Limfosit% 5,4 % 25.0-40.0
Monosit% 3,0 % 3.0-9.0
Eosinofil% 0,1 % 0.5-5.0
Basofil% 0,1 103/ul 0.0-1.0
Neutrofil# 15,87 2,00-7,00
103/ul
Limfosit# 0,94 1.25-4.0
103/ul
Monosit# 0,52 0.30-1.00
103/ul
Eosinofil# 0,03 0.02-0.50
103/ul
Basofil# 0,02 0.0-10.0
%
RDW 13,7 11-16
Fl
RDW-SD 50,5

26/09/2019 EKG Normal

 G. Terapi Medis

Golongan & Fungsi &

Tanggal Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakodinamik
26/09/2019 Infus RL 20 tpm Cairan steril Memenuhi
kebutuhan cairan

Ketorolak 30 mg/8 jam NSAID Mengatasi nyeri

Omeprazol 40 mg / 8 jam Penghambat Mengurangi

pompa produksi
proton asamlambung

ISDN 5 mg / 8 jam Nitrat Mencegah dan

mengobati angina

II. ANALISA DATA

Nama : Ny. S No. CM : 190912XXX
Umur : 45 Tahun Diagnosa Medis : Chest pain
Hari /
Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
Jam
Kamis S: Pasien mengatakan dada terasa nyeri Nyeri akut Agens cedera
26/09/19 tembus punggung dan terasa ampeg fisik
J 15.10 P : nyeri bertambah saat aktifitas
Q : seperti tertindih beban berat
R : dada kiri
S:4
T : hilang timbul
O: pasien tampak memegang dada kiri,
 wajah tampak tegang dan meringis, TD
120/90 mmHg, nadi 96 x/menit, suhu
36,3ºC, RR 26x/menit, terpasang O2 2
lpm, SPO2 98 %
Kamis S: Pasien mengatakan sesak nafas Pola nafas nyeri
26/09/19 O: pasien tampak sesak nafas dan tidak efektif
J 15.10 lemah, TD 120/90 mmHg, nadi 96
x/menit, suhu 36,3ºC, RR 26x/menit,
terpasang O2 2 lpm, SPO2 98 %
Kamis S: Pasien mengatakan badan terasa Intoleransi kelemahan,
26/09/19 lemah aktivitas ketidakseimba
J 15.10 O: pasien tampak lemah, ADLs dibantu ngan suplai
keluargaTD 120/90 mmHg, nadi 96 dan kebutuhan
x/menit, suhu 36,3ºC, RR 26x/menit, oksigen.
terpasang O2 2 lpm, SPO2 98 %

Prioritas diagnosa keperawatan :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan,ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. CM : 190912XXXX
Umur : 45 Tahun Diagnosa Medis : Chest pain
Hari/Tanggal/ No Tujuan dan Kriteria Intervensi Tt
 Jam Dx Hasil d
Kamis 1 NOC NIC
Pain Management
26/09/19 Setelah dilakukan
 Lakukan pengkajian
J 15.15 tindakan keperawatan
nyeri secara
dalam waktu 4 x 60
komprehensif
menit diharapkan
termasuk lokasi,
maslah nyeri tertasi
karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil :
frekuensi, kualitas
 Skala nyeri
dan faktor
berkurang presipitasi
 TTV dalam batas  Observasi reaksi
normal nonverbal dari
 Ekspresi wajah ketidaknyamanan
rileks  Ajarkan tentang
 Tidak tampak teknik non
memegang dada farmakologi kepada
pasien relaksasi
nafas dalam
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil

Kamis 2 NOC NIC

1. Kaji
26/09/19 Setelah dilakukan
frekuensi,kedalaman
J 15.15 tindakan keperawatan
nafas dan ekspansi
dalam waktu 4 x 60
dada.catat
menit diharapkan
penggunaan otot
masalah pola nafas
bantu pernafasan
tertasi dengan kriteria 2. Auskultasi bunyi
hasil : nafas dan catat
Kriteria hasil: adanya bunyi nafas
1. Frekuensi nafas 16- abnormal
20 x/menit 3. Tinggikan kepala
2. Tidak ada tarikan dan bantu mengubah
intercosta posisi
3. Klien menyatakan 4. Dorong dan bantu
sesak nafas klien nafas dalam
berkurang 5. Kolaborasi
4. Tanda vital normal pemberian terapi
oksigen nasal
Kamis 3 NOC : NIC :
26/09/19 a. Energy Energy Management
J 15.15 conservation a. Observasi adanya
b. Self Care : pembatasan klien
ADLs dalam melakukan
Setelah dilakukan aktivitas
tindakan keperawatan b. Dorong anal
selama 4 x 60 menit untuk
terjadinya infeksi bisa mengungkapkan
diatasi dengan perasaan terhadap
Kriteria Hasil : keterbatasan
a. Berpartisipasi c. Kaji adanya
dalam aktivitas fisik factor yang
tanpa disertai menyebabkan
peningkatan tekanan kelelahan
darah, nadi dan RR d. Monitor nutrisi 
b. Mampu melakukan dan sumber energi
aktivitas sehari hari yang adekuat
(ADLs) secara e. Monitor pasien
mandiri akan adanya
kelelahan fisik dan
emosi secara
berlebihan
f. Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat
pasien
IV. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 100912XXXX
Umur : 45 Tahun Diagnosa Medis : Chest pain
No.
Hari/Tgl/ Jam Implementasi Respon Klien Ttd
Dx
Kamis 1 1. Melakukan S: Pasien
26/09/2019 pengkajian nyeri mengatakan dada
J 15.25 secara komprehensif terasa nyeri tembus
termasuk lokasi, punggung dan terasa
karakteristik, durasi, ampeg
frekuensi, kualitas P : nyeri bertambah
dan faktor presipitasi saat aktifitas
2. Mengobservasi reaksi Q : seperti tertindih
nonverbal dari beban berat
ketidaknyamanan R : dada kiri
3. Mengajarkan tentang S:4
teknik non T : hilang timbul
farmakologi kepada Pasien bersedia
pasien relaksasi nafas melakukan teknik
dalam relaksasi nafas dalam
4. Meningkatkan bila nyeri timbul
istirahat O: pasien tampak
5. Mengkolaborasikan memegang dada kiri,
dengan dokter wajah tampak tegang
pemberian obat dan meringis, pasien
tampak mampu
mendemonstrasikan
teknik nafas dalam
untuk mengurangi
 nyeri, TD 120/90
mmHg, nadi 96
x/menit, suhu
36,3ºC, RR
26x/menit, terpasang
O2 2 lpm, SPO2 98
%
Memberikan injeksi
ketorolak untuk
mengurangi nyeri
Kamis 2 1. Mengkaji frekuensi, S: Pasien
26/09/2019 kedalaman nafas dan mengatakan sesak
J 15.25 ekspansi dada. catat nafas
penggunaan otot O: pasien tampak
bantu pernafasan sesak nafas dan
2. Mengauskultasi lemah, TD 120/90
bunyi nafas dan catat mmHg, nadi 96
adanya bunyi nafas x/menit, suhu
abnormal 36,3ºC, RR
3. Meninggikan kepala 26x/menit, terpasang
dan bantu mengubah O2 2 lpm, SPO2 98
posisi %
4. Mendorong dan
membantu klien
nafas dalam
5. Mengkolaborasi
pemberian terapi
oksigen nasal

Kamis 3 1. Mengobservasi S: Pasien

26/09/2019 adanya pembatasan mengatakan badan
J 15.25 klien dalam terasa lemah, sulit
melakukan aktivitas tidur dan makan
2. Mendorong anal hanya sedikit ( ¼
untuk porsi )
mengungkapkan
perasaan terhadap O: pasien tampak
keterbatasan lemah, ADLs
3. Mengkaji adanya dibantu keluarga,
factor yang tidur 5 jam
menyebabkan TD 120/90 mmHg,
kelelahan nadi 96 x/menit,
4. Memonitor nutrisi  suhu 36,3ºC, RR
dan sumber energi 26x/menit, terpasang
yang adekuat O2 2 lpm, SPO2 98
5. Memonitor pasien %
akan adanya
kelelahan fisik dan
emosi secara
berlebihan
6. Memonitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
7. Memonitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
V. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI
Nama : Ny. S No. CM : 190912XXXX
Umur : 45 Tahun Diagnosa Medis : Chest pain
Hari/Tanggal/ No.
Evaluasi Ttd
Jam Dx
Kamis 1 S : pasien mengatakan nyeri sedikit
26/09/2019 berkurang skala 3
J 18.30 O : pasien masih terlihat tegang,
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90 x/menit, RR :
24 x/menit, Suhu : 36,7C, SPO2 98 %
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

2 S : pasien mengatakan sesak nafas

berkurang
O : pasien tampak sesak, kesadaran
composmentis
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90 x/menit, RR :
24 x/menit, Suhu : 36,7C, SPO2 98 %
A : masalah pola nafas teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

3 S : pasien mengatakan badan masih lemah,

aktifitas masih dibantu keluarga
O : pasien tampak lemah, hanya berbaring
ditempat tidur
A : masalah Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan