PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETERAMPILAN

PERAWATAN KOLOSTOMI

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
0 1
A ALAT    
1 kantong kolostomi    
2 satu set ganti balutan steril (pinset anatomi 1, pinset cirrugis 1, kom kecil dan
gunting, kasa steril)
3 Pinset anatomi dan cirurrgis bersih
4 Alkohol swab
5 Larutan NaCl
6 zink salep/ zink oil
7 betadin
8 plester
9 Sarung tangan bersih
10 Sarung tangan steril
11 bengkok
12 perlak dan pengalas
13 Kantong Plastik
14 Tempat Sampah
15
16 Tahap Pra Interaksi    
17 Melakukan verifikasi program pengobatan klien / melakukan pengecekan program
terapi
18 Mencuci tangan *
19 Menyiapkan alat (Mandiri)*
20 Menempatkan alat di dekat klien dengan benar    
C Tahap Orientasi    
21 Memberikan salam dan menyapa nama klien dengan 5 S(Senyum, Salam, Sapa,   
Sopan, Santun)*
22 Melakukan kontrak waktu, tempat terhadap tindakan yang akan dilakukan terhadap
klien*
23 Memberikan informasi dengan benar kepada klien tentang tujuan dan prosedur
pelaksanaan
24 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum tindakan dilakukan
D Tahap Kerja    
22 Menjaga privacy
23 Sebelum melakukan tindakan mengucapkan “Bassmallah”*
24 memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya
25 meletakkan perlak atau pengalas di bagian kanan/ kiri pasien sesuai letak
stoma
26 meletakkan bengkok diatas perlak didekatkan ketubuh klien
27 mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi, bau dll)
28 membuka kantong kolostomi secara hati- hati dengan menggunakan pinset dan
tangan kiri menekan kulit klien
29 Lepas sarung tangan bersih
30 Siapkan alat set balutan luka steril
31 Gunakan sarung tangan steril
32 membersihkan kulit sekitar stoma dengan kasa dan NaCl
33 membersihkan stoma dengan sangat hati- hati menggunakan kasa dan NaCl/
hindari terjadinya perdarahan.
34 mengeringkan kulit sekitar stoma dengan kasa steril
35 observasi stoma dan kulit sekitar stoma
 36 memberikan zink salep/ zink oil (tipis- tipis) jika terdapat iritasi pada kulit
sekitar stoma
37 mengukur stoma dan membuat lubang kantong kolostomi sesuai ukuran stoma
38 membuka salah satu sisi (sebagian) perekat kantong kolostomi
39 menempelkan kantong kolostomi dengan posisi vertikal / horizontal sesuai
kebutuhan
40 menggunakan pinset untuk mempermudah memasukkan stoma melalui lubang
kantong kolostomi
41 membuka sisa perekat indari masuknya udara ke dalam kantong kolostomi
42 Merapihkan klien dan berikan posisi nyaman
43 melepas sarung tangan
44 Mengucapkan “Hamdallah” setelah tindakan selesai*
45 Mencuci tangan *
E Tahap Terminasi    
46 Melakukan tindakan sesuai dengan kontrak waktu*
47 Mengevaluasi hasil tindakan    
48 Mendoakan klien agar cepat sembuh*
49 Berpamitan dengan klien dan mengucapkan salam*
50 Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
51 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan*

TOTAL    
Catatan:
*Critical poin: harus dialakukan, meliputi: Prinsip Pencegahan Infeksi, Komunikasi dan Dokumentasi
Keterangan:
0 = Tidak dilakukan Tangerang, ……………………….20……
1 = Dilakukan dengan sempurna Penguji

NILAI = Jumlah nilai yang didapat x 100 %

Jumlah aspek yang dinilai (………………………………