CHECKLIST PENILAIAN

KETERAMPILAN KLINIK DAN KONSELING PEMASANGAN AKDR

NILAI
LANGKAH / KEGIATAN
0 1
Konseling Awal & Metode Khusus
1 Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri anda dan tanyakan
tujuan kedatangannya
2 Bila belum dilakukan konseling, berikan konseling sebelum
melakukan pemasangan AKDR
a. informasi tentang jenis kontrasepsi yang tersedia, keuntungan &
keterbatasan
b. bantu klien untuk memilih jenis kontrasepsi yang diinginkan
3 Pastikan bahwa klien memilih AKDR, jelaskan kemungkinan-
kemungkinan efek samping pemakaian AKDR Cu T 380A
Konseling pra pemasangan & seleksi klien
4 Lakukan anamnesis untuk memastikan tidak ada masalah kondisi
kesehatan sebagai pemakai AKDR
5 Jelaskan apa yang dilakuan dan persilakan klien untuk mengajukan
pertanyaan
6 Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kemih dan
membersihkan area genital dengan air bersih dan sabun
7 Cuci tangan dengan air dan sabun, keringkan kain bersih
8 Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, benjolan atau
kelainan lainnya di daerah supra pubik
9 Atur lampu yang terang untuk melihat serviks
10 Pakai sarung tangan yang sudah di DTT
11 Atur peralatan dan bahan-bahan yang dipakai dalam wadah steril
atau DTT
12 Lakukan pemeriksaan genitalia eksterna, dan palpasi kelenjar Skene
dan Bartolini, amati adanya nyeri atau discharge
13 Lakukan pemeriksaan spekulum
14 Lakukan pemeriksaan bimanual
15 Buka dan rendam sarung tangan dala larutan klorin 0,5%
16 Jelaskan proses pemasangan AKDR dan apa yang akan dirasakan

17 Masukkan lengan AKDR Cu T 380A di dalam kemasan sterilnya

Tindakan Pemasangan AKDR
18 Pakai sarung tangan yang baru
19 Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks
20 Usap vagina dan serviks dengan larutan antseptik 2-3 kali
21 Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati
 22 Masukkan sonde uterus dengan tehnik "tidak menyentuh" (no touch
technique)
23 Geser biru pada tabung inserter sesuai hasil pengukuran kedalaman
uterus, kemudian buka seluruh plastik penutup kemasan

NILAI
LANGKAH / KEGIATAN
0 1
24 Pasang AKDR dengan menggunakan tehnik withdrawal
25 Gunting benang AKDR, lepas dan keluarkan tenakulum dan spekulum

Tindakan Pasca Pemasangan

26 Rendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%

27 Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai ke tempat yang sudah

disediakan
28 Buka dan rendam sarung tangan dalam klorin 0,5%
29
Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam
larutan klorin 0,5%, buka dalam keadaan terbalik dan rendam dalam
klorin 0,5%
30 Amati klien selama 15 menit sebelum memperbolehkannya pulang

Konseling Pasca Pemasangan

31 Ajarkan klien cara memeriksa sendiri benang AKDR dan kapan harus
dilakukan
32 Jelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek
samping
33 Beritahu kapan klien harus datang kembali untuk kontrol
34 Yakinkan bahwa klien dapat meminta AKDR nya untuk dicabut setiap
saat
35 Lengkapi rekam medik dan kartu AKDR untuk klien

KETERANGAN

0 TIDAK DIKERJAKAN
1 DIKERJAKAN TIDAK SEMPURNA / PERLU PERBAIKAN
2 DIKERJAKAN SEMPURNA
NILAI
2
NILAI
2
 CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN KLINIK DAN KONSELING PENCABUTAN AKDR

NILAI
LANGKAH / KEGIATAN
0 1
Konseling Awal & Metode Khusus
1 Sapa klien dengan ramah
2 Tanyakan alasannya ingin mencabut dan jawab pertanyaannya
3 Tanyakan tujuan dari KB selanjutnya
4 Jelaskan proses pencabutan AKDR dan apa yang akan klien rasakan
pada saat dan setelah pencabutan
Tindakan Pra Pencabutan
5 Pastikan klien sudah mengosongkan kandung kemihnya dan
membersihkan area genital dengan air bersih dan sabun
6 Jelaskan apa yang akan dilakukan dan persilakan klien untuk
megajukan pertanyaan
7 Cuci tangan dengan air dan sabun, kerngkan dengan kain bersih
8 Pakai sarung tangan yang sudah di DTT
Tindakan Pencabutan
9 Lakukan pemeriksaan bimanual
10 Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks
11 Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2-3 kali
12 Jepit benang yang dekat serviks dengan klem dan tarik keluar benang
dengan mantap tetapi hati-hati untuk mengeluarkan AKDR

13 Tunjukkan AKDR tersebut kepada klien, kemudian rendam dalam

klorin 0,5%
14 Keluarkan spekulum dengan hati-hati
Tindakan Pasca Pencabutan
15 Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai kedalam larutan klorin
0,5%
16 Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi ke tempat yang
sudah disediakan
17
Celupkan kedua tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam
larutan 0.5 %, kemudian lepaskan dalam keadaan terbalik dan
rendam dalam klorin tersebut
18 Cuci tangan dengan air dan sabun
Konseling Pasca Pencabutan
19 Diskusikan apa yang harus dilakukan apabila klien mengalami masalah
akibat pencabutan
20 Lakukan konseling untuk metode kontrasepsi yang lain bila klien ingin
mengganti yang baru
 21 Bantu klien untuk menentukan alat kontrasepsi yang baru atau beri
alat kontrasepsi sementara sampai klien dapat memutuskan alat
konrasepsi baru yang akan dipakai
22 Buat rekam medik tentang pencabutan AKDR

KETERANGAN

0 TIDAK DIKERJAKAN
1 DIKERJAKAN TIDAK SEMPURNA / PERLU PERBAIKAN
2 DIKERJAKAN SEMPURNA
NILAI
2
 CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN KLINIK DAN KONSELING PEMASANGAN IMPLAN 2 BATANG

LANGKAH / KEGIATAN NILAI

0 1
Konseling Pra Pemasangan
1 Sapa klien dengan ramah dan hangat
2 Tanyakan tujuan reproduksi dan alasan penggunaan Implan
3 Pastikan klien calon pengguna yang sesuai untuk Implan
4 Pastikan klien memahami efek samping, alasan memilih dan
kekhawatiran terkait dengan Implan
5 Jelaskan proses dan apa yang akan dirasakan klien selama dan setelah
pemasangan Implan
Persiapan Pemasangan Kapsul Implan
6 Pastikan klien telah mencuci lengan atas sebersih mungkin
7 Tentukan tempat pemasangan Implan yaitu sisi dalam lengan atas
tangan yang tidak aktif, 8 cm diatas lipat siku
8 Beri tanda pada tempat pemasangan
9 Pastikan ketersediaan instrumen steril / DTT dan Implan
Tindakan Pra Pemasangan Kapsul Implan
10 Cuci dan keringkan tangan petugas
11 Pakai sarung tangan steril / DTT
12 Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik
13 Pasang doek steril / DTT di tempat pemasangan Implan
Tindakan Pemasangan Kapsul Implan
14 Suntikkan anestesia lokal secara intrakutan
15 Lanjutkan dengan anestesia subdermal di tempat insisi dan alur
pemasangan Implan (masing-masing 1 cc)
16 Uji efek anestesia sebelum dilakukan insisi kulit
17 Pegang skalpel dengan sudut 45, buat insisi 2 mm dengan ujung
bisturi / skalpel hingga subdermal
18
Masukkan ujung trokar dalam posisi angka menghadap keatas, sudut
45, melalui luka insisi, kemudian turunkan menjadi 30 saat
memasuki lapisan subdermal dan sejajar permukaan kulit saat
mendorong hingga tanda 1 berada didalam luka insisi
19

Keluarkan pendorong dan masukkan kapsul ke dalam trokar. Gunakan

ibu jari dan telunjuk atau pinset atau klem untuk mengambil kapsul
dan memasukkan ke dalam trokar. Bila kapsul diambil dengan tangan,
pastikan sarung tangan tersebut bebas dari bedak atau partikel lain.
(Untuk mencegah kapsul jatuh pada waktu dimasukkan ke dalam
trokar, letakkan satu tangan di bawah kapsul untuk menangkap bila
kapsul tersebut jatuh)
20 Masukkan pendorong, dorong kapsul ke dalam trokar
LANGKAH / KEGIATAN NILAI
0 1
21 Tahan pendorong di tempatnya, kemudian tarik trokar ke arah pangkal
pendorong untuk menempatkan kapsul pertama di subdermal

22 Tahan kapsul pada tempatnya, tarik trokar dan pendorong

(bersamaan) hingga tanda 2 mencapai luka insisi
23 Arahkan ujung trokar ke samping kapsul pertama sekitar 30,
kemudian dorong trokar (mengikuti alur kaki segitiga terbalik) hingga
tanda 1 mencapai luka insisi
24 Tarik pendorong keluar, masukkan kapsul kedua dan dorong dengan
pendorong ke ujung trokar hingga terasa tahanan
25 Tarik trokar ke arah pangkal pendorong untuk menempatkan kapsul
kedua di subdermal
26 Tahan kapsul pada tempatnya, tarik trokar dan pendorong
(bersamaan) hingga keluar seluruhnya melalui luka
27 Periksa kembali kedua kapsul telah terpasang di subdermal pada
posisi yang telah direncanakan
Tindakan Pasca Pemasangan
28 Dekatkan ujung-ujung insisi, kemudian tutup dengan band-aid
29 Beri balutan tekan pada tempat insisi dan pemasangan Implan
30 Lakukan dekontaminasi peralatan dan sampah medis
31 Buang peralatan dan bahan habis pakai ke tempatnya
32 Lepaskan sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin 0,5%
33 Cuci dan keringkan tangan petugas
Konseling Pasca Pemasangan
34 Gambar posisi kapsul dan buat catatan khusus di rekam medik
35 Jelaskan pada klien cara merawat luka dan kondisi yang membuat
klien harus datang ke klinik
36 Jelaskan bahwa klien dapat datang ke klinik untuk konsultasi, kontrol
dan mencabut Implan
37 Oservasi klien selama 5 menit sebelum ia pulang

KETERANGAN

0 TIDAK DIKERJAKAN
1 DIKERJAKAN TIDAK SEMPURNA / PERLU PERBAIKAN
2 DIKERJAKAN SEMPURNA
NILAI
2
NILAI
2
 CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN KLINIK DAN KONSELING MENCABUT IMPLAN

NILAI
LANGKAH / KEGIATAN
0 1
1 Sapa klienalasan
Tanyakan dengan ramah
klien danmencabut
untuk hangat implan dan rencana KB
2 selanjutnya
Jelaskan proses pencabutan implan dan rencana pasang ulang atau
3 kondisi setelah pencabutan
Persiapan Pencabutan Implan
4 Pastikan klien telah mencuci lengan atas sebersih mungkin
Atur posisi lengan, tentukan lokasi kapsul dan tempat insisi, dengan
5 membuat tanda pada ujung setiap kapsul menggunakan spidol
6 Pastikan ketersediaan instrumen steril atau DTT
Tindakan Pra Pencabutan
7 Cuci dan keringkan tangan
8 Pakai sarung tangan steril atau DTT
9 Usapkan larutan antiseptik di area insisi dan pasang doek steril
A. Pencabutan Kapsul dengan Tehnik Dorong dan Jepit
i Suntikkan anestesia intrakutan dan subdermal (bawah kapsul)
ii Uji efek anestesi dan lakukan insisi 2-3 mm pada kulit
iii Dorong kapsul ke luka insisi dan jepit ujung kaudal dengan klem
lengkung (mosquito)
iv Bersihkan ujung kapsul (bebaskan dari jaringan ikat) sehingga
dapat dijepit dengan pinset/pean
v Keluarkan kapsul dari lapisan subdermal dan letakkan di dalam
wadah yang telah disediakan
vi Lakukan langkah yang sama untuk mencabut kapsul kedua
B. Pencabutan Kapsul dengan Tehnik Hand Pop Out
i Suntikkan anestesia (0,3cc) intrakutan di tempat insisi dan
subdermal (dibawah 1/4 ujung kapsul)
ii Uji efek anestesi dan lakukan insisi 2-3 mm pada kulit
iii Lakukan penekanan dengan menggunakan ibu jari dan jari
tangan lainnya pada ujung bagian bawah kapsul untuk
membuat ujung kapsul tersebut tepat berada di bawah tempat
insisi
iv Masukkan ujung tajam skalpel ke dalam luka insisi sampai
terasa menyentuh ujung kapsul. Bila perlu, potong jaringan ikat
yang mengelilingi ujung kapsul sambil tetap memegang kapsul
dengan ibu jari dan jari telunjuk.
Tekan jaringan ikat yang sudah terpotong tadi dengan kedua ibu
jari sehingga ujung bawah kapsul tampil keluar

v Tekan sedikit ujung kranial kapsul sehingga mencuat (pop out)

pada luka insisi dan dengan mudah dapat dipegang dan dicabut
vi Lakukan langkah yang sama untuk mencabut kapsul kedua
 NILAI
LANGKAH / KEGIATAN
0 1
C. Pencabutan Kapsul dengan Tehnik U Klasik
i Lakukan anestesi lokal di tempat insisi dan subdermal dibawah
ujung kapsul dan lakukan uji efek anestesi
ii Tentukan lokasi dan lakukan insisi pada kulit untuk menjepit
batang kapsul dengan klem 'U' atau klem fiksasi
iii Angkat klem 'U' dan presentasikan ujung kapsul sehingga dapat
dilakukan pembebasan jaringan ikat di bagian tersebut
iv Bersihkan dan dorong jaringan ikat pembungkus kapsul dan
jepit ujung kapsul dengan klem diseksi
v Tarik keluar ujung kapsul hingg seluruh batang kapsul dapat
dikeluarkan dan letakkan kapsul tersebut pada mangkok
vi Lakukan langkah yang sama untuk mencabut kapsul kedua
Tindakan Pasca Pencabutan
10 Dekatkan ujung-ujung insisi, kemudian tutup dengan band-aid
11 Beri balutan tekan pada tempat insisi dan pemasangan kapsul
12 Lakukan dekontaminasi peralatan dan sampah medis
13 Buang peralatan dan bahan habis pakai ke tempatnya
14 Lepaskan sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin
15 Cuci dan keringkan tangan
Konseling Pasca Pencabutan
16 Jelaskan cara merawat luka dan jadwal kontrol
17 Jelaskan kondisi terkait
Beri penjelasan yang menyebabkan klien
dengan pasang harus
ulang kembali
atau kereproduksi
rencana klinik
18 atau pilihan alat kontrasepsi lainnya
19 Observasi selama 5 menit sebelum klien diperbolehkan pulang

KETERANGAN

0: TIDAK DIKERJAKAN
1: DIKERJAKAN TIDAK SEMPURNA / PERLU PERBAIKAN
2: DIKERJAKAN SEMPURNA
NILAI
2
NILAI
2