Laporan Pendahuluan Ca Mammae

A. Definisi
Ca Mamae adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh
berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan
kanker tidak terkontrol, maka sel-sel kanker bisa bermetastase pada bagian-bagian tubuh
yang lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang
belikat. Selain itu, sel-sel kanker bisa bersarang ditulang, paru, hati kulit dan bawah kulit.
(Erik T, 2005)
Ca Mamae merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal dari
epitel ductus maupun lobulusnya. (Kemenkes, 2017)
Ca Mamae biasanya terdeteksi pada saat dilakukan pemeriksaan, sebelum gejala
berkembang, atau setelah wanita memperhatikan benjolan. Sebagian besar massa terlihat
saat terjadi benjolan di payudara dimana awalnya bersifat jinak dan terus berkembang dan
menyebar sehingga tidak terkendali. Analisi mikroskopis payudara diperlukan untuk
diagnosis definitis dan untuk mengetahui tingkat penyebaran (in situ atau invasif) dan ciri
jenis penyakitnya. Analisis mikroskopis jaringan didapat melalui biopsi jarum atau bedah.
Biopsi didasarkan pada klinis pasien individu faktor, ketersediaan perangkat biopsi, dan
sumber daya tertentu (American Cancer Soxiety, 2015).
B. Etiologi
Ada beberapa penyebab dari Ca Mamae antara lain :
1. Usia
Sekitar 60% terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita
berusia 75 tahun
2. Pernah Ca Mamae
Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki resiko
tertinggi menderita Ca Mamae. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko
terjadinya karsinoma pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun
3. Riwayat keluarga menderita kanker payudara
Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3
kali lebih besar untuk menderita Ca Mamae
4. Faktor genetic dan hormonal
Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan terjadinya kanker payudara,
yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari gen tersebut,
maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar
5. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55
tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil. Semakin dini
menarke, semakin besar resiko Ca Mamae. Resiko menderita Ca Mamae adalah 2-4 kali
lebih besar pada wanita yang mengalami menarke sebelum usia 12 tahun
6. Pemakaian pil KB atau terapi sulih esterogen
Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya Ca mammae, yang tergantung
kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek
pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan. Terapi sulih estrogen yang dijalani
selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko Ca mammae dan
resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama.
7. Obesitas pasca menopause
Obesitas sebagai faktor resiko Ca mammae masih diperdebatkan. Beberapa penelitian
menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko Ca mammae kemungkinan karena tingginya
kadar estrogen pada wanita yang obes.
8. Pemakaian alkohol
Pemakaian alkoloh lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya Ca
mammae.
9. Bahan kimia
Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai
estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industry lainnya) mungkin
meningkatkan resiko terjadinya Ca Mamae
10. DES (dietstilbestrol)
Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi
menderita Ca Mamae
11. Penyinaran
Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-
kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya Ca Mamae
 12. Faktor resiko lainnya
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker Rahim, ovarium dan kanker usus besar
serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya Ca
Mamae (Buku Saku Dokter, 2014).
C. Klasifikasi
Klasifikasi Stadium
Stadium Ca mammae ditentukan berdasarkan Sistem Klasifikasi TNM American Joint
Committee on Cancer (AJCC) 2010, Edisi 7, untuk Ca mammae yaitu :
1. Kategori T (Tumor)
TX Tumor primer tidak bisa diperiksa
T0 Tumor primer tidak terbukti
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) = ductal carcinoma in situ Tis (LCIS) = lobular carcinoma in situ
Tis (Paget’s) = Paget’s disease pada puting payudara tanpa tumor
T1 Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi
terbesar
T1mic Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada
dimensi terbesar

T1 a Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih

dari 0.5 cm pada dimensi terbesar

T1b Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih

dari 1 cm pada dimensi terbesar

T1c Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari

2 cm pada dimensi terbesar
T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari
5 cm padadimensi terbesar
T3 Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada
dimensi terbesar
 T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi
langsung ke dinding dada / kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk

otot pectoralis
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau
ulserasi kulit payudara atau satellite skin
nodules pada payudara yang sama
T4c Gabungan T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma

2. Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)

N0: tidak ada metastasis kelenjar limfe regional
N1: metastasis kelenjar limfe regional
N2: Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau KGB
mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* jika tidak terdapat metastasis KGB aksila
secara klinis.
N3 : Metastatis pada KGB infraklavikula iplateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
aksila aau pada KGB mamaria interna yang terdeteksi secara klinis dan jika terdapat
metastasi KGB aksila secara klinis atau metastasis pada KGB supraklivkula ipsilateral
dengan atau tanpa keterlibatan KGB kasila atau mamaria interna.
3. Metastasis Jauh (M)
a. Mx Metastasis jauh tak
dapat dinilai
b. M0 Tak ada metastasis
jauh
c. M1 Terdapat Metastasis
jauh
Pengelompokan Stadium
Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1A T1 N0 M0
Stadium 1B T0 N1 M0
T1 NI M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1- M0
N2
Stadium IIIB T4 N1- M0
N2
Stadium IIIC Semua N3 M0
T
Stadium IV Semua Semua M1
T N

a.Stadium 0
Dikatakan stadium 0 karena kanker masih berada di pembuluh/saluran payudara serta
kelenjar susu, belum mengalami penyebaran keluar dari area tersebut
b.Stadium 1
Stadium 1 A
........................................Ukurannya masih sangat kecil dan tidak menyebar serta belum ditemukannya
pembuluh getah bening.
 Stadium 1B
Kanker payudara stadium 1B berarti bahwa sel kanker payudara dalam bentuk yang
kecil ditemukan pada kelenjar getah bening dekat payudara. Tidak ada tumor dalam
payudara, atau umor memiliki ukuran lebih kecil dari 2cm.
c.Stadium 2
Stadium 2A
a. Kanker berukuran lebih kecil dari 2cm, mulai ditemukan titik-titik pada getah
bening di area sekitar ketiak.
b. Kanker telah berukuran 2-5 cm, pada pembuluh getah bening belum terjadi
penyebaran titik-titik sel kanker
c. Titik-titik di pembuluh getah bening ketiak mulai ditemukan namun tidak ada
tanda tumor pada bagian payudara

Stadium 2 B

a. Kanker berukuran 2-5 cm

b. Titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak telah tersebar sel-sel kanker
payudara
c. Tumor telah berukuran 5 cm namun belum terjadi penyebaran

Stadium 3
Stadium 3A
Kanker telah berukuran < 5cm dan telah terjadi penyebaran sel-sel kanker pada titik-titik
pembuluh getah bening di ketiak
Atau
Tumor lebih besar dari 5cm dan bentuk kecil sel kanker payudara berada di kelenjar
getah bening.
Atau
Tumor lebih dari 5 cm dan telah menyebar ke hingga 3 kelenjar getah bening di ketiak
atau ke kelenjar getah bening di dekat tulang dada.
 Stadium 3B
Terjadinya pembengkakan pada dinding dada yang juga sudah mulai adanya luka yang
menghasilkan nanah pada dada. Penyebarannya bisa sudah mengenai getah bening di
ketiak dan lengan atas
Stadium 3C
Telah dideteksi bahwa sel-sel kanker telah menyebat ke titik-titik pembuluh getah bening
yaitu sekitar 10 area getah bening telah tersebar sel-sel kanker, tepatnya dibawah tulang
selangka.

d. Stadium 4
Tidak diketahui telah berapa ukuran pasti sel kanker pada fase ini. Karena sel kanker
telah menyebar ke jaringan lainnya yang sulit untuk diketahui. Sel kanker yang menyebar
telah mulai menyebar ke berbagai lokasi, seperti tulang, paru-paru, hati dan juga tulang
rusuk.

D. Patofisiologi
Proses terjadinya kanker payudara dan masing-masing etiologi antara lain obesitas,
radiasi, hyperplasia, optik, riwayat keluarga dengan mengkonsumsi zat-zat karsinogen
sehingga merangsang pertumbuhan epitel payudara dan dapat menyebabkan kanker
payudara. Karsinoma mamae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi di sistem
duktal, mula-mula terjadi hyperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini
akan berlanjut menjadi carcinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan
waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar
untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-kira seperempat dari
carcinoma mamae telah bermetastasis. Carsinoma mamae bermetastasis dengan penyebaran
langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah (Indonesian
Cancer Foundation, 2012)
Ca Mamae tersebut menimbulkan metastase dapat ke organ yang dekat maupun yang
jauh antara lain limfogen yang menjalar ke kelenjar limfe aksilaris dan terjadi benjola, dari
sel epidermis penting mnejadi invasi timbul krusta pada organ pulmo mengakibatkan
ekspansi paru tidak optimal (Mansjoer, 2000).
E. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada klien dengan Ca mamae adalah
a. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara
b. Payudara tidak simetris/mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai timbul
pembengkakan
c. Adanya perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar putting susu,
mengkerut seperti jeruk perut dan adanya ulkus pada payudara
d. Adanya perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan, panas
e. Ada cairan yang keluar dari puting susu
f. Ada rasa sakit
g. Ada pembengkakan di daerah lengan
h. Adanya rasa nyeri atau sakit di daerah payudara
i. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah diobati, serta
puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam
j. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain

F. Pemeriksaan Diagnosis
a. Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB)
Prosedur pemeriksaan ini dengan cara menyuntikkan jarum berukuran 22–25 gauge
melewati kulit atau secara percutaneous untuk mengambil contoh cairan dari kista
payudara atau mengambil sekelompok sel dari massa yang solid pada payudara. Setelah
dilakukan FNAB, material sel yang diambil dari payudara akan diperiksa di bawah
mikroskop yang sebelumnya terlebih dahulu dilakukan pengecatan sampel. Sebelum
dilakukan pengambilan jaringan, terlebih dulu dilakukan pembersihan pada kulit
payudara yang akan diperiksa. Apabila benjolan dapat diraba maka jarum halus tersebut
di masukan ke daerah benjolan. Apabila benjolan tidak dapat diraba, prosedur FNAB
akan dilakukan dengan panduan dari sistem pencitraan yang lain seperti mammografi
atau USG. Setelah jarum dimasukkan ke dalam bagian payudara yang tidak normal,
maka dilakukan aspirasi melalui jarum tersebut. Pada prosedur FNAB seringkali tidak
dilakukan pembiusan lokal karena prosedur anastesi lebih memberikan rasa sakit
 dibandingkan pemeriksaan FNAB itu sendiri. Selain itu, lidokain yang digunakan
sebagai bahan anestesi bisa menimbulkan artefak yang dapat terlihat pada pemeriksaan
mikroskopis Hampir semua tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik yang letaknya
superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga tubuh unpalpable,
dengan indikasi:
a. Membedakan tumor kistik, solid dan peradangan
b. Diagnosis prabedah kanker sebagai pengganti diagnosis potong beku intraoperatif
c.Diagnosis pertama pada wanita muda yang kurang dari 30 tahun dan wanita lanjut usia
d.Payudara yang telah dilakukan beberapa kali biopsi diagnostik
e.Penderita yang menolak operasi atau anestesi
f.Nodul–nodul lokal atau regional setelah operasi mastektomi
g.Kasus Ca mammae stadium lanjut yang sudah inoperabel
h.Mengambil spesimen untuk kultur dan penelitian
Prosedur FNAB memiliki beberapa keuntungan antara lain FNAB adalah metode
tercepat dan termudah dibandingkan biopsi eksisi maupun insisi payudara. Hasil dapat
diperoleh dengan cepat sehingga pasien dapat segera mendapatkan terapi selanjutnya.
Keuntungan lain dari metode ini adalah biaya pemeriksaan lebih murah, rasa cemas dan
stress pasien lebih singkat dibandingkan metode biopsi. Kekurangan dari metode ini
hanya mengambil sangat sedikit jaringan atau sel payudara sehingga hanya dapat
menghasilkan diagnosis berdasarkan keadaan sel. Dari kekurangan tersebut, FNAB tidak
dapat menilai luasnya invasi tumor dan terkadang subtipe kanker tidak dapat
diidentifikasi sehingga dapat terjadi negatif palsu
b. Pemeriksaan Histopatologi
Pemeriksaan ini dapat dilakukan baik dengan menggunakan jarum yang sangat
halus maupun dengan jarum yang cukup besar untuk mengambil jaringan. Kemudian
jaringan yang diperoleh menggunakan metode insisi maupun eksisi dilakukan
pewarnaan dengan Hematoxylin dan Eosin. Metode biopsi eksisi maupun insisi ini
merupakan pengambilan jaringan yang dicurigai patologis disertai pengambilan
sebagian jaringan normal sebagai pembandingnya. Tingkat keakuratan diagnosis metode
ini hampir 100% karena pengambilan sampel jaringan cukup banyak dan kemungkinan
kesalahan diagnosis sangat kecil. Tetapi metode ini memiliki kekurangan seperti harus
 melibatkan tenaga ahli anastesi, mahal, membutuhkan waktu pemulihan yang lebih lama
karena harus di insisi, menimbulkan bekas berupa jaringan parut yang nantinya akan
mengganggu gambaran mammografi, serta dapat terjadi komplikasi berupa perdarahan
dan infeksi,
c. Mammografi dan ultrasonografi
Berperan dalam membantu diagnosis lesi payudara yang padat palpable maupun
impalpable serta bermanfaat untuk membedakan tumor solid, kistik dan ganas. Teknik ini
merupakan dasar untuk program skrinning sebagai alat bantu dokter untuk mengetahui
lokasi lesi dan sebagai penuntun FNAB. Menurut Muhartono (2012), FNAB yang
dipandu usg untuk mendiagnosis tumor payudara memiliki sensitivitas tinggi yaitu 92%
dan spesifisitas 96%. Pemeriksaan ini mempergunakan linear scanner dengan transduser
berfrekuensi 5 MHz. Secara sistematis, scanning dimulai dari kuadran medial atas dan
bawah dilanjutkan ke kuadran lateral atas dan bawah dengan film polaroid pada potongan
kraniokaudal dan mediolateral oblik. Nilai ketepatan USG untuk lesi kistik adalah 90–
95%, sedangkan untuk lesi solid seperti FAM adalah 75–85%. Untuk mengetahui tumor
ganas nilai ketepatan diagnostik USG hanya 62–78% sehingga masih diperlukan
pemeriksaan lainnya untuk menentukan keganasan pada payudara.
d. MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCAN
Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik daripada mamografi, namun secara
umum tidak digunakan sebagai pemeriksaan skrining karena biayanya mahal dan
memerlukan waktu pemeriksaan yang lam. Akan tetapi MRI dapat dipertimbangkan pada
wanita muda dengan payudara yang padat atau pada payudara dengan implant,
dipertimbangkan pasien dengan resiko tinggi untuk menderita Ca Mamae.
e. USG payudara
USG payudara dapat memberi gambaran jelas mengenai kondisi jaringan kelenjar
susu , tepi, ada tidaknya benjolan, ukuran, bentuk, sifat tumor, dan lainnya. Ketepatan
USG dalam mendiagnosa sekitar 80-85%
f. Pemeriksaan Immunohistokimia
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan menggunakan
antibody sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam potongan jaringan (tissue
sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya. IHK merupakan standar dalam
 menentukan subtipe kanker payudara. Pemeriksaan IHK pada karsinoma payudara
berperan dalam membantu menentukan prediksi respons terapi sistemik dan prognosis.
Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk karsinoma payudara adalah
1. Reseptor hormonal yaitu reseptor esterogen (ER) dan reseptor progesterone (PR)
2. HER2
3. Ki-67

G. Penatalaksaan Farmakologi dan Non Farmakologi

1. Penatalaksanaan Farmakologi
Obat kemo yang paling umum digunakan untuk Ca mammae dini meliputi
antrasiklin (seperti doxorubicin/Adriamycin dan epirubicin/Ellence) dan taxanes (seperti
paclitaxel/Taxol dan docetaxel/Taxotere). Ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan
obat-obatan tertentu lainnya, seperti fluorouracil (5-FU), siklofosfamid (Cytoxan), dan
carboplatin.Wanita yang memiliki gen HER2 dapat diberikan trastuzumab (Herceptin)
dengan salah satu taxanes. Pertuzumab (Perjeta) juga dapat dikombinasikan dengan
trastuzumab dan docetaxel untuk kanker HER2 positif. Banyak obat kemoterapi yang
berguna dalam mengobati wanita dengan Ca mammae stadium lanjut, seperti:
1) Docetaxel
2) Paclitaxel
3) Agen Platinum (cisplatin, carboplatin)
4) Vinorelbine (Navelbine)
5) Capecitabine (Xeloda)
6) Liposomal doxorubicin (Doxil)
7) Gemcitabine (Gemzar)
8) Mitoxantrone
9) Ixabepilone (Ixempra)
10) Albumin-terikat paclitaxel (menangkap-paclitaxel atau Abraxane)
11) Eribulin (Halaven)(Samiadi, 2017).
2. Penatalaksanaan Non Farmakologi
Terapi pada Ca mammae harus didahului dengan diagnosa yang lengkap dan akurat
( termasuk penetapan stadium ). Diagnosa dan terapi pada Ca mammae haruslah
dilakukan dengan pendekatan humanis dan komprehensif. Terapi pada Ca mammae
sangat ditentukan luasnya penyakit atau stadium dan ekspresi dari agen biomolekuler
atau biomolekuler-signaling. Terapi pada Ca mammae selain mempunyai efek terapi
yang diharapkan, juga mempunyai beberapa efek yang tak diinginkan (adverse effect),
sehingga sebelum memberikan terapi haruslah dipertimbangkan untung ruginya dan
harus dikomunikasikan dengan pasien dan keluarga. Selain itu juga harus
dipertimbangkan mengenai faktor usia, co-morbid, evidence-based, cost effective, dan
kapan menghentikan seri pengobatan sistemik termasuk end of life isssues.
1. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk pengobatan Ca
mammae. Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut :
a. Terapi atas masalah lokal dan regional : Mastektomi, breast conserving surgery,
diseksi aksila dan terapi terhadap rekurensi lokal/regional.
b. Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal : Ovariektomi,
Adrenalektomi, dsb.
c. Terapi terhadap tumor residif dan metastase.
d.Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik atas terapi lokal atau regional
dapat dilakukan pada saat bersamaan setelah beberapa waktu
Jenis pembedahan pada Ca mammae:
1. Mastektomi
a. Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
MRM adalah tindakan pengangkatan tumor payudara dan seluruh payudara
termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah bening aksilaris
level I sampai II secara en bloc. Indikasi: Ca mammae stadium I, II, IIIA dan IIIB.
Bila diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi neoajuvan untuk
pengecilan tumor. (Kemenkes, 2017)
b. Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)

Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatan payudara, kompleks puting-

areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar getah bening aksilaris level
I, II, III secara en bloc. Jenis tindakan ini merupakan tindakan operasi yang
pertama kali dikenal oleh Halsted untuk Ca mammae, namun dengan makin
 meningkatnya pengetahuan biologis dan makin kecilnya tumor yang ditemukan
maka makin berkembang operasi operasi yang lebih minimal. Indikasi:
 Ca mammae stadium IIIb yang masih operable
 Tumor dengan infiltrasi ke muskulus pectoralis major
c. Mastektomi dengan teknik onkoplasti
Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada institusi yang mampu ataupun
ahli bedah yang kompeten dalam hal rekonstruksi payudara tanpa meninggalkan
prinsip bedah onkologi. Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan
jaringan autolog seperti latissimus dorsi (LD) flap atau transverse rectus
abdominis myocutaneous (TRAM) flap; atau dengan prosthesis seperti silikon.
Rekonstruksi dapat dikerjakan satu tahap ataupun dua tahap, misal dengan
menggunakan tissue expander sebelumnya. (Kemenkes, 2017)
d. Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks
puting- areolar,tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
Indikasi:
1) Tumor phyllodes besar
2) Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif menghilangkan
tumor.
3) Penyakit Paget tanpa massa tumor
4) DCIS

e. Mastektomi Subkutan (Nipple-skin-sparing mastectomy)

Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara, dengan
preservasi kulit dan kompleks puting-areola, dengan atau tanpa diseksi kelenjar
getah bening aksila
indikasi:
1) Mastektomi profilaktik
2) Prosedur onkoplasti

f. Breast Conserving Therapy (BCT)

 Pengertian BCT secara klasik meliputi : BCS (=Breast Conserving Surgery), dan
Radioterapi (whole breast dan tumor sit). BCS adalah pembedahan atas tumor
payudara dengan mempertahankan bentuk (cosmetic) payudara, dibarengi atau
tanpa dibarengi dengan rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan adalah
lumpektomi atau kuadrantektomi disertai diseksi kelenjar getah bening aksila
level 1 dan level 2. Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara
onkologis dengan mempertahankan bentuk payudara dan fungsi sensasi. BCT
merupakan salah satu pilihan terapi lokal Ca mammae stadium awal. Beberapa
penelitian RCT menunjukkan DFS dan OS yang sama antara BCT dan
mastektomi. Namun pada follow up 20 tahun rekurensi lokal pada BCT lebih
tinggi dibandingkan Mastektomi tanpa ada perbedaan dalam OS. Sehingga pilihan
BCT harus didiskusikan terutama pada pasien Ca mammae usia muda. Secara
umum, BCT merupakan pilihan pembedahan yang aman pada pasien Ca mammae
stadium awal dengan syarat tertentu. Tambahan radioterapi pada BCS dikatakan
memberikan hasil yang lebih baik
Indikasi :
1) Ca mammae stadium I dan II.
2) Ca mammae stadium III dengan respon parsial setelah terapi neoajuvan
Kontra indikasi :
a. Ca mammae yang multisentris, terutama multisentris yang lebih
dari 1 kwadran dari payudara.
b. Ca mammae dengan kehamilan
c. Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif)
d. Tumor di kuadran sentral (relatif)
Syarat :
1) Terjangkaunya sarana mamografi, potong beku, dan radioterapi.
2) Proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang memadai.
3) Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang mendalam
(Kemenkes, 2017).
g. Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB)
 Salfingo ovariektomi bilateral adalah pengangkatan kedua ovarium dengan/ tanpa
pengangkatan tuba Falopii baik dilakukan secara terbuka ataupun per-
laparaskopi.Tindakan ini boleh dilakukan olehspesialis bedah umum atau Spesiali
Konsultan Bedah Onkologi, dengan ketentuan tak ada lesi primer di organ
kandungan.
Indikasi :
1) Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten dan mempunyai timyang
berpengalaman.( Spesialis bedah konsultan onkologi).
2) Karsinoma payudara stadium IV premenopausal dengan reseptor hormonal
positif.
Catatan :Stadium IV dengan reseptor hormonal negatif dapat dilakukan
dalam konteks penelitian klinis dan harus mendapatkan ethical clearance dari
lembaga yang berwenang. (Kemenkes, 2017)

h. Metastasektomi
Metastasektomi adalah pengangkatan tumor metastasis pada Ca mammae.
Tindakan ini memang masih terjadi kontroversi diantara para ahli, namun
dikatakan metastasektomi mempunyai angka harapan hidup yang lebih panjang
bila memenuhi indikasi dan syarat tertentu.Tindakan ini dilakukan pada Ca
mammae dengan metastasis kulit, paru, hati, dan payudara kontralateral.Pada
metastasis otak, metastatektomi memiliki manfaat klinis yang masih kontroversi.
Indikasi:
1) Tumor metastasis tunggal pada satu organ
2) Terdapat gejala dan tanda akibat desakan terhadap organ sekitar
Syarat:
1) Keadaan umum cukup baik (status performa baik = skorWHO >3)
2) Estimasi kesintasan lebih dari 6 bulan
3) Masa bebas penyakit > 36 bulan (Kemnkes, 2017)
2. Terapi Sistemik
a. Kemoterapi
 Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa gabungan
beberapa kombinasi obat kemoterapi. Kemoterapi diberikan secara bertahap
biasanya sebanyak 6 – 8 siklus agar mendapatkan efek yang diharapkan dengan
efek samping yang masih dapat diterima. Hasil pemeriksaan imunohistokimia
memberikan beberapa pertimbangan penentuan regimen kemoterapi yang akan
diberikan. Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar lini
pertama (first line) adalah :
1. CHF
Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)(dapat diganti injeksi
cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8 ), Methotrexate 50 mg / m2 IV,
hari 1 & 85 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8.
2. CAF
Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
Doxorubin 50 mg/m2, hari 1
5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
6 Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
3. CEF
Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

Regimen Kemoterapi
1. AC
Adriamicin 80 mg/m2,hari 1
Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1
Interval 3-4 minggu, 4 siklus
2. TA (Kombinasi Taxane – Doxorubicin)
Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1
Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
3. ACT
 TC
Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1
Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
4. Pilihan kemoterapi kelompok HER 2 negatif
Dose Dence AC + paclitaxel
Docetaxel cyclophospamide
5. Pilihan kemoterapi HER 2 positif
AC (Antharacycline) + TH (Taxotere dan Herceptin)
TCH (Taxotere, Carboplatin, Herceptin)

b. Terapi hormonal
Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan penting dalam menentukan
pilihan kemo atau hormonal sehingga diperlukan validasi pemeriksaan tersebut
dengan baik. Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan hormonal
positif. Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV. Pada kasus
kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan terapi ajuvan utamanya adalah
hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal
terapi..Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya didahulukan dibandingkan pemberian
aromatase inhibitor apalagi pada pasien yang sudah menopause dan Her2-.Lama
pemberian ajuvan hormonal selama 5-10 tahun. (Kemnkes, 2017)
c. Terapi target
Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah sakit tipe A/B. Pemberian
anti-Her2 hanya pada kasus-kasus dengan pemeriksaan IHK yang Her2 positif.
Pilihan utama anti-Her2 adalah herceptin, lebih diutamakan pada kasus-kasus
yang stadium dini dan yang mempunyai prognosis baik (selama satu tahun: tiap 3
minggu). Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum direkomendasikan.
(Kemnkes, 2017)
 d. Radioterapi
Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam tatalaksana Ca
mammae. Radioterapi dalam tatalaksana Ca mammae dapat diberikan sebagai
terapi kuratif ajuvan dan paliatif.
Radioterapi Kuratif Ajuvan
Radioterapi pasca BCS (radioterapi seluruh payudara)
Indikasi
Radioterapi seluruh payudara pada pasca BCS diberikan pada semua kasus Ca
mammae (ESMO Level 1, grade A). Hal ini disebabkan radioterapi pada BCS
meningkatkan kontrol lokal dan mengurangi angka kematian karena Ca mammae
dan memiliki kesintasan yang sama dengan pasien Ca mammae stadium dini yang
ditatalaksana dengan MRM. Radioterapi seluruh payudara dapat diabaikan pada
pasien Ca mammae pasca BCS berusia > 70 tahun dengan syarat: (ESMO Level 2,
grade B, NCCN kategori 1). Reseptor estrogen +Klinis N0 T1 yang mendapat
terapi hormonal (Kemenkes, 2017)

PATHWAY

Faktor predisposisi dan resiko tinggi

Hiperplasia pada sel mamae

Mendesak
Mendesak sel Mendesak
Mensuplai jaringan sekitar
syaraf pembuluh
nutrisi ke per
darah
jaringan ca Menekan jaringan
Interupsi sel syaraf
pada mamae
Hipermetabolis Aliran darah
ke jaringan Peningkatan
nyeri terhambat
konsistensi mamae
Suplai nutrisi
jaringan lain Mamae hipoksia
Ukuran mamae
membengkak
abnormal
BB turun
Massa tumor Kecemasan Bakteri
mendesak ke Mamae patogen
jaringan luar asimetrik
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh Resiko
Gangguan
Perfusi jaringan infeksi
Infiltrasi body image
terganggu
pleura
parietal
ulkus
Ekspansi paru
menurun Gangguan
integritas jaringan
Gangguan
pola nafas
 ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORI

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama, umur (usia lebih dari 50 tahun beresiko terkena Ca mamae), jenis kelamin
(jenis kelamin perempuan sangat beresiko terkena Ca mammae dibandingkan dengan laki-
laki), agama, pendidikan, alamat, No. RM, pekerjaan, status perkawinan (wanita yang
belum menikah memiliki resiko untuk terkena Ca Mamae) tanggal MRS, tanggal
pengkajian, dan sumber informasi.

2. Riwayat Kesehatan
a. Diagnosa Medik : Ca Mamae
b. Keluhan Utama :
a. Terasa nyeri dan adanya benjolan pada payudara
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
1) Biasanya klien timbul benjolan pada payudara dan benjolan ini makin lama
makin mengeras
2) Terasa nyeri pada payudara jika benjolan semakin membesar
3) Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya seperti penyakit
payudara jinak, hyperplasisa tipikal, dan pernah mengalami sakit bagian dada
sehingga mendapatkan terapi penyinaran
2) Alergi (obat, makanan, plester,dll)
Tidak ada
3) Imunisasi
Imunisasi lengkap
4) Kebiasaan/pola hidup/life style
Kebiasaan makan tinggi lemak
5) Obat-obat yang digunakan
 Biasanya klien mempunyai riwayat pemakaian kontrasepsi oral
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki
resiko 3 kali lebih besar untuk menderita Ca mammae. Adanya keluarga yang
mengalami ca adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada
kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium dan kanker serviks
f. Genogram :
Ibunya menderita ca mamae, maka resiko besar untuk anak perempuannya
menderita ca mamae

3. Pengkajian Keperawatan
a. Persepsi Kesehatan & Pemeliharaan Kesehatan
Biasanya klien menganggap benjolan di payudara adalah hal yang biasa dan tidak
perlu untuk dibawa ke dokter
b. Pola Nutrisi/metabolic
Biasanya klien mengalami gangguan dalam pemenuhan nutrisi karena klien susah
makan dan akibatnya klien tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisinya. Adanya
penurunan berat badan
c. Pola Eliminasi
BAB dan BAK klien lebih sedikit dari biasanya karena klien sulit makan
d. Pola Aktivitas & Latihan (saat sebelum sakit dan saat di RS)
Adanya gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari karena adanya rasa nyeri
pada payudara

Aktivitas Harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum

Toileting
 Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket : 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan alat,
4: mandiri
e. Pola Tidur & Istirahat
Biasanya klien mengalami gangguan tidur dikarenakan nyeri pada payudara yang ia
rasakan
f. Pola Kognitif & Perceptual
Biasanya klien mengalami pusing pasca bedah sehingga ada komplikasi pada kognitif,
sensorik maupun motorik
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Organ payudara merupakan alat vital bagi manusia. Kelainan atau kehilangan bahkan
adanya gangguan mengakibatkan klien tidak percaya diri, malu dan kehilangan haknya
sebagai wanita
h. Pola Seksual & Reproduksi
Biasanya ada sedikit gangguan dalam kebutuhan reproduksinya dan biasanya kurang puas
i. Pola Peran & Hubungan
Ada gangguan dalam hubungan dengan keluarga maupun orang lain. Gangguan peran
pun ada karena klien tidak dapat melakukan perannya seperti biasa
j. Pola Manajemen Koping & Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan dan ada keputusasaan
k. Sistem Nilai & Keyakinan
Aktivitas spiritual pasien mengalami penurunan khusunya dalam melaksanakan ibadah
akibat dari nyeri dan ketidakmampuan melakukan aktivitas

4. Pemeriksaan Fisik
Tanda vital seperti tekanan darah, nadi, RR, dan suhu
Pengkajian Fisik Head to toe
a. Kepala
Normal, kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan
oksipital dibagian posterior.
b. Mata
Mata simetris kanan dan kiri. Konjungtiva anemis disebabkan oleh nutrisi yang
tidak adekuat
c. Telinga
Terlihat bersih dan tidak ada gangguan
d. Hidung
Biasanya hidung kurang bersih, nampak secret, adanya pernafasan cuping hidung
yang disebabkan oleh sesak nafas karena kanker sudah bermetastase ke paru
e. Mulut
Mukosa bibir tampak pucat dan kurang bersih. Biasanya gusi klien mudah terjadi
perdarahan akibat rapuhnya pembuluh darah. Lidah terlihat tampak pucat dan
kurang bersih. Mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa
f. Leher
Biasanya terdapat pembesaran getah bening
g. Dada
Adanya kelainan kulit berupa Peu d’ orange (Nampak seperti kulit jeruk),
dumpling, ulserasi atau tanda-tanda radang
h. Mamae
1) Inspeksi
Terdapat benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus dan berwarna merah,
dan payudara mengerut seperti kulit jeruk
2) Palpasi
Terasa benjolan keras dan teraba pembengkakan dan teraba pembesaran
kelenjar getah bening diketiak
i. Abdomen
1) Inspeksi
Tidak ada pembesaran
 2) Palpasi
Biasanya tidak terdapat bising usus
3) Perkusi
Biasanya hepar dan lien tidak teraba
4) Auskultasi
Tympani
j. Urogenital
Biasanya genitalia bersih dan tidak ada gangguan
k. Ekstremitas
Biasanya terjadi edema pada ekstremitas atas
l. Kulit dan kuku
Terjadi perubahan kelembapan kulit, dan turgor kulit tidak elastis

5. Pemeriksaan penunjang
a) Biopsi payudara (jarum atau eksisi)
Biopsy ini memberikan diagnosa definitife terhadap massa dan berguna untuk
klasifikasi histologi pentahapan, dan selaksi terapi yang tepat.
b) Foto thoraks
Foto thorak dilakukan untuk mengkaji adanya metastase.
c) CT scan dan MRI
CT scan dan MRI teknik scan yang dapat mendeteksi penyakit payudara, khususnya
massa yang lebih besar, atau tumor kecil, payudara mengeras yang sulit diperiksa
dengan mammografi
d) Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi dapat membantu dalam membedakan antara massa padat dan kista
dan pada wanita yang jaringan payudaranya keras; hasil komplemen dari
e) Mammografi.
Mammografi Mammografi memperlihatkan struktur internal payudara, dapat untuk
mendeteksi kanker yang tak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal.
B. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan Ca Mamae antara lain :
1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot dan jaringan
2. Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan anoreksia.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan.
4. Deficit pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi berhubungan
dengan kurang terpapar informasi atau salah interpretasi terhadap informasi,
keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi
C. Intervensi

DIAGNOSIS PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
TUJUAN KRITERIA HASIL

Nyeri kronik Setelah dilakukan tindakan Setelah diberikan asuhan
berhubungan selama lebih dari …., nyeri keperawatan selama ………..
diharapkan masalah Nyeri
dengan adanya pasien bisa menurun
Akut dapat teratasi.
infiltrasi tumor Kriteria menurun
1. Kemampuan
menuntaskan aktivitas
meningkat
2. Keluhan nyeri menurun
3. Meringis menurun
4. Sikap protektif menurun
5. Gelisah menurun
6. Kesulitan tidur menurun
7. Menarik diri menurun
8. Berfokus pada diri sendiri
menurun
9. Diaphoresis menurun
10. Perasaan depresi
(tertekan) menurun
11. Perasaan takut mengalami
cedera berulang menurun
12. Anoreksia menurun
Manajemen Nyeri
Observasi
1. Indetifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
2. Identifikasi sakala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
Terapeutik
1. Berikan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
13. Perineum terasa tertekan
menurun
14. Uterus teraba membulat
menurun
15. Ketegangan otot menurun
16. Pupil dilatasi menurun
17. Muntah menurun
18. Mual menurun
19. Frekuensi nadi membaik
20. Pola nafas membaik
21. Tekanan darah membaik
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik imanijanasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain).
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri dan Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
1. Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesic, sesuai indikasi
Resiko deficit Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
nutrisi keperawatan selama …… keperawatan selama …….. 1. Identifikasi status nutrisi
berhubungan diharapkan keseimbangan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
diharapkan keseimbangan
makanan
dengan anoreksia cairan dan elektrolit
cairan dan elektrolit 3. Identifikasi makanan yang di sukai
meningkat 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan
meningkat Dengan kriteria
jenis nutrien
hasil :
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
1. Porsi makanan yang di
habiskan cukup meningkat
Terapeutik :
1. Lakukan oral hygine sebelum
2. Berat badan atau IMT makan,jika perlu
sedang 2. Fasilitasi menentukan pedoman
3. Frekuensi makan diet
(misal,piramida makanan)
meningkat 3. Sajikan makanan secara menarik
4. Nafsu makan meningkat dan suhu
yang sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat
5. Perasaan cepat kenyang
untuk
cukup menurun mencegah kontisipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan

gangguan 1. Monitor kulit akan
integritas kulit adanya kemerahan
berhubungan 2. Observasi luka : lokasi,
dengan adanya dimensi,
kerusakan jaringan,
3. Kedalaman luka,
karakteristik,warna
4. Membersihkan kulit
klien dengan teratur
5. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
tinggi protein akan kalori dan protein
6. Berikan suplemen makanan,jika
perlu
.
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang di butuhkan,jika perlu.
1. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
2. Observasi luka : lokasi, dimensi,
3. Kedalaman luka,
karakteristik,warna
4. Membersihkan kulit klien dengan
teratur
5. Anjurkan pasien untuk
menggunakanpakaian yang longgar
6. Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrim
 6. Anjurkan menghindari 7. Lakukan tehnik perawatan luka
terpapar suhu ekstrim dengan steril
7. Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril
Defisit Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan
pengetahuan keperawatan selama …… keperawatan selama …… 1. Identifikasi kesiapan dan
tentang kondisi,
diharapkan keseimbangan diharapkan keseimbangan kemampuan
prognosis dan
kebutuhan terapi cairan dan elektrolit cairan dan elektrolit menerima informasi
berhubungan meningkat meningkat. 2. Identifikasi faktor – faktor yang
dengan kurang
Dengan kriteria hasil: dapat
terpapar informasi
atau salah 1. Perilaku sesuai anjuran meningkatkan dan menurunkan
interpretasi meningkat motivasi
terhadap informasi,
2. Kemampuan menjelaskan perilaku hidup bersih dan sehat
keterbatasan
kognitif, kurang pengetahuan tentang suatu 3. Sediakan materi dan media
akurat/lengkapnya topik meningkat pendidikan kesehatan
informasi yang ada. 3. Perilaku sesuai dengan 4. Jadwalkan pendidikan kesehatan
pengetahuan meningkat sesuai kesepakatan
4. Pertanyaan tentang 5. Berikan Kesempatan Untuk
masalah yang di hadapi bertanya
menurun 6. Menjelaskan faktor risiko yang
5. Persepsi yang keliru dapat
terhadap masalah menurun mempengaruhi kesehatan

6. Verbalisasi minat
dalam belajar meningkat
D. Implementasi Keperawatan

Pelaksanaa adalah dari rencana tindakan yang spesifik untuk membantu klien
mencapai tujuan yang diharapkan.
Imlementasi atau tundakan adalah pengelolaan dan perwujudan dan rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap ini, perawat
sebaiknya tidak bekerja sendiri, tetapi perlu melibatkan secara integrasi semua
profesi kesehatan yang menjadi tim perawatan.
Pada langkah iini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang pelaksanaannya
berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada langkah
sebelumnya
 DAFTAR PUSTAKA

PPP, TIM Pokja SDKI DPP . (2018) Standar Diagnose keperawatan Indonesia . DPP PPNI.
Jakarta selatan.
PPP, TIM Pokja SDKI DPP . (2018) Standar Luaran keperawatan Indonesia . DPP PPNI. Jakarta
selatan.
PPP, TIM Pokja SDKI DPP . (2018) Standar Intervensi keperawatan Indonesia . DPP PPNI.
Jakarta selatan.
Erik, T. (2005). Kanker, Antioksidan dan Terapi Komplementer. Jakarta: Gramedia.
Kementerian Kesehatan RI. (2017). Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. Kementerian
Kesehatan RI: Jakarta
Kementerian Kesehatan RI. (2015). Situasi Penyakit Kanker. Kesehatan RI: Jakarta
Modern Cancer Hospital Guangzhou. (2015). Diagnosis Kanker Payudara.
http://www.asiancancer.com/indonesian/cancer-diagnosis/breast-cancer-diagnosis/.
[diakses tanggal 3 September 2019].
Moorhead, Sue., Marion Johnson., Meridean L. Maas., Elizabeth Swanson. 2013. Nursing
Outcomes Classification (NOC). 5th Edition. Singapore: Mosby, Elsevier Inc.
Terjemahan oleh Nurjannah, Intansari., Roxsana Devi Tumanggor. Nursing Outcomes
Classification (NOC). Edisi Ke-5. Indonesia: CV Mocomedia.
Price, Sylvia, Wilson Lorrairee M. (1995). Buku 1 Patofisiologi “Kosep Klinis Proses-Proses
Penyakit”, edisi : 4. Jakarta : EGC.
Sjamsuhidayat, R dan De Jong W. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Syaiffudin. (2010). Anatomi Fisiologi: Kurikulum Berbasis Kompetensi Untuk Keperawatan &
Kebidanan, Ed. 4. Jakarta : EGC.