A.

Klasifikasi Kanker Payudara

Berdasarkan WHO Histological Classification of Breast Tumor (sifat
serangannya), kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut (Rahmadani,
Winda, 2015) :

1. Non - Invasif Karsinoma

Non-invasif karsinoma adalah kanker yang masih berada pada tempatnya,
merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat
asalnya. Non-invasif karsinoma dibedakan menjadi menjadi dua, yaitu:

a. Karsinoma duktus in situ

Kadang-kadang digambarkan sebagai prekanker, preinvasif, atau kanker
intraductal. Jenis kanker payudara ini non-invasif, yang berarti belum
menyebar ke luar duktus sel-sel payudara atau bagian lain dari payudara,
seperti kelenjar getah bening axilla, atau ke bagian lain dari tubuh. Ada tiga
tingkatan DCIS yaitu low, intermediate, dan high. Grade DCIS mengacu
pada bagaimana sel abnormal yang dilihat di bawah mikroskop dan
memberikan gagasan tentang seberapa cepat sel-sel dapat berkembang
menjadi kanker invasif. DCIS sangat dapat disembuhkan.

90% karsinoma payudara muncul di duktus payudara. Mereka muncul

sebagai proliferasi atipikal epitel duktus yang akhirnya mengisi dan
menyumbat saluran dengan sel neoplastik. Selama tumor tetap berada dalam
batas-batas membran basal duktus diklasifikasikan sebagai DCIS. DCIS
yang terlokalisasi tidak dapat dihilangkan tetapi sering terlihat pada
mamografi sebagai area mikrokalsifikasi. Tidak semua DCIS pasti akan
berkembang, tetapi kemungkinan perkembangan kanker invasif
diperkirakan sekitar 30-50% (Cassidy et al., 2002).

b. Karsinoma lobulus in situ

 Lesi pra-invasif ini membawa risiko tidak hanya karsinoma lobular invasif
ipsilateral tetapi juga kanker payudara kontralateral. Mereka biasanya tidak
teraba atau mengandung mikrokalsifikasi (Cassidy et al., 2002).

2. Invasif Karsinoma
Invasif karsinoma adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan
lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar
ke bagian tubuh lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker
duktal dan 10% adalah kanker lobuler. Invasif karsinoma terdapat beberapa
jenis, antara lain:

a. Invasif Duktal Karsinoma

Invasif Duktal Karsinoma, umumnya juga dikenal sebagai karsinoma duktal
infiltratif, merupakan kanker payudara invasif yang ditandai dengan
penyebaran sel-sel kanker dari saluran air susu ke jaringan payudara dan
kelenjar getah bening di sekitarnya terdiri dari beberapa bagian antar lain :
Papilobular karsinoma, solid-tubular karsinoma, scirrhous karsinoma,
Special types, Mucinous karsinoma, dan Medulare karsinoma.

Invasive ductal carcinoma menyumbang 75% dari kanker payudara. Sel-sel

ganas berhubungan dengan stroma fibrosa yang bisa padat (scirrhous
carcinoma). Tumor menyerang melalui jaringan payudara ke dalam limfatik
dan ruang vaskular, untuk mendapatkan akses ke nodus regional (aksila dan,
lebih jarang, mamaria interna) dan sirkulasi sistemik (Cassidy et al., 2002).
 Gambar 1. Tipe Histologis Kanker Payudara

Tingkat histologis tumor dinilai dari tiga fitur (pembentukan tubulus,

pleomorfisme nuklir, dan frekuensi mitosis). Status reseptor estrogen dan
progesteron umumnya dinilai dengan imunositokimia. Penanda biologis
lainnya (mis. C-erbB2) mungkin dapat digunakan sebagai prediktor
prognosis dan sebagai pedoman terapi (Cassidy et al., 2002).

b. Invasif Lobular Karsinoma

Karsinoma lobular merupakan 5-10% kanker payudara. Sekitar 20%
berkembang menjadi kanker payudara kontralateral (Cassidy et al., 2002).
Invasif duktal karsinoma adalah jenis kanker payudara yang berawal dari
kelenjar penghasil susu (lobules) payudara. Karsinoma lobular invasif
adalah kanker invasif, yang berarti sel kanker yang telah rusak keluar dari
lobulus dan memiliki potensi untuk menyebar ke area lain dari tubuh.
Karsinoma lobular invasif merupakan jenis yang jarang dari semua kanker
payudara. Jenis yang paling umum dari kanker payudara dimulai pada
duktus payudara (duktal karsinoma).

Beberapa kanker payudara mengandung sel-sel kanker lobular dan duktal.

Karsinoma lobular invasif biasanya tidak membentuk benjolan, seperti
anggapan sebagian besar wanita mengenai kanker payudara. Sebaliknya,
 karsinoma lobular invasif lebih sering menyebabkan penebalan jaringan
atau kepenuhan di salah satu bagian dari payudara dan terdiri dari beberapa
bagian antara lain :

1) Adenoidcarsinoma merupakan kanker payudara yang berbentuk oval

dan sering menempel (invasif) pada jaringan lain.
2) Medullary carcinoma merupakan jenis karsinoma invasif yang sering
menembus kelenjar getah bening. Kanker ini dapat tumbuh membesar
tetapi memiliki prognosis yang lebih baik dari rata-rata.
3) Mucinous karsinoma merupakan jenis kanker karsinoma lobular invasif
yang memproduksi gelatinous tumor. Kanker ini memiliki prognosis
yang sangat baik.
4) Inflammatory karsinoma merupakan Ca mamme yang paling invasif
dari semua jenis kanker payudara, terlihat dengan kulit mengalami
pembengkakan diakibatkan pembuluh limfa terhambat. Sering kali
terjadi salah diagnosis mengenai jenis kanker ini, seperti mastitis atau
dermatitis. Pada kulit payudara terjadi inflamasi dan pembengkakan
karena pembuluh limfe di hambat oleh kanker.

3. Paget's Disease
Sejumlah varian patologis diidentifikasi dengan prognosis yang relatif baik,
yaitu karsinoma meduler, karsinoma tubular, dan karsinoma musinosa. Penyakit
payudara Paget adalah karsinoma duktus dari saluran ekskretoris dengan
keterlibatan kulit puting dan areola (Cassidy et al., 2002).

Paget’s disease adalah suatu kanker yang jarang terjadi yang menyerupai
dermatitis (peradangan kulit berupa bercak kemerahan dan berasal dari kelenjar
di dalam atau di bawah kulit). Biasanya berasal dari kanker pada saluran susu di
payudara, sehingga kanker ini biasanya ditemukan di sekitar puting susu.

B. Stadium Kanker Payudara

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat
mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh
manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar
maupun penyebaran ke tempat lain.

Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor
jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan
ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA,
rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll.

Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut
saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang
direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World
Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang
disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1a N0 M0

Stage IIA T0 N1 M0

T1a N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T0 N2 M0

T1a N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0
 T3 N2 M0

Stage IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stage IIIC Any T N3 M0

Stage IV Any T Any N M1

Tabel 1. TNM Stage Grouping

SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer:

AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.

Tahap penyakit harus dinilai sesuai dengan sistem TNM. Sistem TNM ini
menggunakan tiga kriteria untuk menentukan stadium kanker, yaitu :

a. T (Tumor), tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana
lokasinya.
b. N (Node), kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah
menyebar kekelenjar getah benin di sekitarnya.
c. M (Metastasis), kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain.

Tumor Primer (T)

TX Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer

Tis Carcinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ

Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ

Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's
disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut
ukuran tumor)

T1 Tumor ≤ 2 cm

T1mic Microinvasion ≤ 0.1

T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm

T1b Tumor > 0.5 cmtetapi tidak lebih dari 1 cm

T1c Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

T3 Tumor > 5 cm

T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding

dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau
ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama

T4c Kriteria T4a dan T4b

T4d Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening—Klinis (N)

NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah

diangkat)

N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan

atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal
 mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat
metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat

atau melekat ke struktur lain sekitarnya.

N2b Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary

ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke
KGB aksilla ipsilateral

N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal
mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis
ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula
ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau
aksilla ipsilateral

N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening Regional—Patologi anatomi (pN)

pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau
tidak dilakukan pemeriksaan patologi)

pN0b Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada

pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan :
Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor
kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya
dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler

pN0(i–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)

pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+),
IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm
pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,
pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)

pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis,

pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)

pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary
terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara
klinis tidak tampak

pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila

pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara

mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak
tampak

pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary

terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara
klinis tidak tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila,
KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)

pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB
internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat
metastasis ke KGB aksilla

pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis
tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara

klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau
lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla
tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB internal
mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral
 pN3a Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau
metastasis ke KGB infraklavikula

pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan

terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis
ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan
kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB
sentinel, tidak tampak secara klinis

pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M)

MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tabel 2. TNM Staging System untuk Kanker Payudara

Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan
atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.
Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali
dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.
Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari
KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi
KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+)
(sn).
RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.

SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer:

AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227–228.