A.

Anatomi Payudara
Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang
berasal dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari
dermis, dan fascia superficial dari permukaan ventral dada. Payudara
wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada.
Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga
keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya
sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Dua pertiga dasar
tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus
anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas
sampai ke aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki
suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial
aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di
bawah fascia sebelah dalam (De Jong, 2005).

A B

Gambar 1. A Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan.

B. Topografi aksila (Anterior view) (De Jong, 2005)
Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar
daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana
dihubungkan secara bebas dengan fascia sebelah dalam. Lobus-lobus ini
beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan kesatuan dalam
bedah. Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada
prosedur semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat.
Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang
retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik (De Jong,
2005).
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial
berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan
sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di
puncak dari papilla. Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian
duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel
cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla,
mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi
akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . Pada area bebas lemak di bawah
areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses)
merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal
papillomas sering terjadi di sini (De Jong, 2005).
Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita
jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan
dalam dari fascia superfisial, melewati lobus-lobus parenkim dan menempel
ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-kadang, fascia superfisial
terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy
subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari
ligamentum Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan
fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit
yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau
d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan kulit yang
bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit (De Jong, 2005).
 Gambar 2. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper pada
penyakit yang invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa (De
Jong, 2005)

Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang

dari A. axillaries, dan A. intercostal.

Gambar 3. A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic,
axillary, dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada
50%, A.intercostal hanya sedikit kontribusinya (De Jong, 2005).

Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5

mengalirkan darah dari kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti
arterinya. Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena
basilica, terletak di medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris,
menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari mammae. Setelah vena ini
melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di
belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra
dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos,
kemudian mengalirkan ke dalam vena cava superior. Ke depan,
berhubungan dengan brachiocephalica (De Jong, 2005).
Melalui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat
mencapai paru-paru. Melalui jalur ketiga, metastasis dapat ke tulang dan
system saraf pusat (De Jong, 2005).

Gambar 4. Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena.
A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B.
Drainage posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior
epigastric veins, dan hati. D. Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke
jantung kanan (De Jong, 2005).

Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok

inkonstan yang bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.
 Gambar 5. Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari
Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan) (De Jong, 2005).

Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic

(mammary) (De Jong, 2005).

1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes)

a. Group 1. External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal

sebagai anterior pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral
dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major, sepanjang
sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada
dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan
jaringan pembuluh-pembuluh limfatik, dinamakan subareolar
plexus of Sappey.
b. Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes). Terletak di atas pembuluh-
pembuluh darah subsakapular. Limfatik dari KGB ini saling
berhubungan dengan pembuluh limfe intercostal.
c. Group 3. Central nodes (12.1 nodes). Merupakan kelompok
kelenjar getah bening yang terbesar; merupakan KGB yang paling
mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika
KGB ini membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve,
cabang kutaneus lateral dari second atau third thoracic nerve, dapat
timbul nyeri.
d. Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak
antara otot pektoralis mayor dan minor, sering terdapat tunggal.
Merupakan kelompok KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak
dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat.
e. Group 5. Axillary vein nodes (10.7 nodes). Merupakan kelompok
KGB terbesar kedua di aksila. Terletak di permukaan ventral dan
kaudal dari bagian lateral vena aksilaris.
 f. Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes). Terletak pada
permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena aksilaris.

Gambar 6. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa

kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, Level II
meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di bawah M. Pectoralis
minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak medial
dari M. Pectoralis minor (De Jong, 2005).

2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes)

Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae
pada fascia pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari
kulit mammae kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas
rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya
dalam lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta. Saluran ini
bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus dextra. Rute ke
vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila (De Jong, 2005).
Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular,
cervical, atau contralateral internal mammary dianggap telah
mengadakan metastasis jauh (M1). Yang termasuk KGB regional :
a. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB
sepanjang vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke
dalam beberapa tingkat :
 1. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis
minor
2. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M
pectoralis minor dan KGB interpectoral (Rotter's)
3. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M
pectoralis minor termasuk subclavicular, infraclavicular, or
apical
Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

Gambar 7. Aliran limfatik mammae. Aliran limfe langsung dari kulit ditunjukkan
oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri. 1. Areolar
plexus of vessels, draining areola, nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral
nodes. 3. Central axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a path which can bypass
central axillary nodes). 5. Apical, infraclavicular nodes. 6. Retrosternal nodes (De
Jong, 2005).

b. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang

tepi sternum dalam fascia endothoracica.

Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-

cabangnya melewati permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus
kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae.
 Gambar 8. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy (De
Jong, 2005).

B. Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara terjadi jika terjadi proliferasi dari sel-sel pada
mammae melebihi dari batas seharusnya dan tidak bisa terkontrol. Sel-sel
ini akan membentuk tumor yang hanya bisa dilihat melelui rontgen foto atau
teraba sebagai benjolan. Tumor yang dikatakan ganas (malignant) adalah
setiap tumor yang mampu meluas menginvasi jaringan disekitarnya dan
meluas (metastasis) ke berbagai organ lain di dalam tubuh (ACS, 2010).
Munculnya Kanker payudara dapat dimulai dari beberapa bagian pada
mammae. Kejadian kanker payudara paling banyak dimulai dari bagian
ductal yang biasa disebut sebagai ca ductal. Sebagian kanker payudara
dimulai dari bagian kelenjar yang memproduksi ASI dan biasa disebut
dengan ca lobular. Selain itu ada beberapa tipe yang jarang ditemukan yaitu
limfoma dan sarkoma (ACS, 2010).

C. Epidemiologi
Menurut data WHO pada tahun 2012 dikatakan bahwa hampir 1,7 juta
kasus kanker payudara terdeteksi di dunia sebanyak 12% dengan kasus baru
dan 25% pada semua kasus kanker pada wanita. Kanker payudara
 merupakan kanker yang sangat dipengaruhi oleh hormon pada wanita
(WHO, 2012).
Secara kasarnya hampir 24% kasus Kanker payudara terdeteksi pada
usia di bawah 50 tahun. Usaha preventif dari terjadinya kasus Kanker
payudara menjadi fokus utama yang dilakukan saat ini. Kanker payudara
dapat muncul dimulai dari usia 20 hingga usia 61 tahun (Amerika Serikat).
Angka kejadian Kanker payudara yang meningkat, sekarang bergeser dari
negara berkembang ke negara maju. Seperti contohnya, ditemukan banyak
angka kejadian kanker payudara di Amerika bagian utara, Eropa bagian
utara dan barat, di Australia dan New Zealand. Angka kejadian menurun di
negara-negara di Asia dan Afrika. Tetapi beberapa negara di Asia juga
memiliki angka kejadian kanker payudara yang tinggi pada kelompok usia
muda maupun lanjut (Colditz et al, 2014).

D. Etiologi
Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih
sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang
tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut (Brunicardi FC, 2015).
Beberapa faktor risiko tersebut :
1. Usia
Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke
atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat
didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun,
tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih
tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih
rendah.
2. Riwayat kanker payudara
Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara
mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara
yang lainnya.
3. Riwayat Keluarga
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau
saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih
tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum
usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik
dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara
4. Perubahan payudara tertentu
Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang
terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan
meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical
hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].
5. Perubahan genetic
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko
terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa
gen lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Wanita
yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker
payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal
cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang
lebih dini.
6. Riwayat reproduksi dan menstruasi
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan
risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya
paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang
meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum
usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55
tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker.
Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir
kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur
seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat.
Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai
 estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah
menopause juga meningkatkan risiko kanker.
7. Ras
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,
dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih
tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.
8. Paparan radiasi
Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk
payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker
payudara akan meningkat di kemudian hari.
9. Kepadatan jaringan payudara
Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang
pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang
lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat
10. Overweight atau obese setelah menopause
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause
meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber
estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi
androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak,
dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan
estrogen jangka panjang.
11. Kurangnya aktifitas fisik
Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk
menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan
membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.
12. Diet
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum
alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena
alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi
banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan
kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
DAFTAR PUSTAKA

American Cancer Society. Breast cancer. Dapat diakses di

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003090-
pdf.pdf
Colditz GA, Bohlke K, Berkey CS. 2014. Breast cancer risk accumulation
starts early – prevention must also. Breast Cancer Res Treat, 145(3):
567-579.

De jong W dan Sjamsuhidajat R. 2005. Ilmu Bedah. Jakarta: ECG

Bruicardi FC. 2015. Schwartz’s: Principles of surgery tenth edition. Chicago:

McGraw-Hill

WHO. 2012. Breast cancer statistics. Dapat diakses di

http://www.wcrf.org/int/cancer-facts-figures/data-specific-
cancers/breast-cancer-statistics -- Breast cancer statistics