Penulisan Dokumentasi Keperawatan Metode SOAP

Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang

tersedia selama 24 jam secara berkesinambungan antara perawat yang satu dengan perawat
yang lainnya selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan
memegang peranan yang penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan
di rumah sakit, klinik maupun puskesmas.

Dokumentasi keperawatan yang terdapat pada lembar catatan pasien tidak hanya merupakan
dokumen sah tapi juga merupakan instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan
dokter dan profesi kesehatan lain secara sah; oleh karena itu, perawat diharapkan agar dapat
bekerja sesuai dengan prosedur standar profesional keperawatan yang berlaku pada tempat
layanan kesehatan dimana anda bekerja.

Dahulu penulsan dokumentasi keperawatan masih dibilang sangat rumit dan panjang kali
lebar, namun saat ini setelah berlakunya peraturan baru dari tim akreditasi rumah sakit dan
puskesmas, maka mulai diberlakukanlah sistem paper less. Paper less dapat diartikan
penghematan dalam penggunaan kertas. Jadi sistem dokumentasi yang disarankan oleh tim
akreditasi rumah sakit adalah yang berbasis dokumentasi terintegrasi, yang mana semua
profesional kesehatan yang terlibat dalam penanganan pasien tersebut menulis catatan
perkembangan pasiennya setiap hari atau bahkan setiap shift pada lembar catatan yang sama
yaitu lembar catatan terintegrasi.

Contoh Cara Penulisan Dokumentasi Keperawatan Metode SOP yang Baik dan Benar

Lalu siapa saja yang boleh menulis pada lembar catatan terintegrasi? Pada lembar catatan
terintegrasi atau biasa disebut dengan lembar catatan perkembangan pasien adalah semua
profesional tenaga kesehatan yang terlibat dalam penanganan pasien tersebut diantaranya:
Dokter, Perawat, Bidan, Ahli Gizi dan Fisioterapi.

Kemudian bagaimana caranya menulis dokumentasi keperawatan yang terbaru? Untuk saat
ini cara penulisan dokumentasi keperawatan yang benar adalah ringkas/singkat, jelas dan
padat. Jadi untuk hal-hal yang tidak penting dan tidak perlu, atau sudah ada di lembar
pemantauan misalnya tanda-tanda vital, bila hasilnya normal ya tidak perlu ditulis ulang pada
lembar integrasi (lembar catatan perkembangan pasien).
Artikel terkait : Cara Penulisan Dokumentasi SOAP
Keperawatan yang Benar

 Persyaratan & Cara Mendirikan Usaha Home careHome Care (Perawatan Pasien
di Rumah)Perawatan pa ...

 Uraian Tugas dan Peran Utama Petugas Home careSTANDAR URAIAN

TUGAS DAN FUNGSI UTAMA PENGELOLA H ...

Berikut ini adalah Contoh Dokumentasi Keperawatan dengan Metode SOAP yang Baik
dan Benar:
SOAP pada pasien dengan diagnosa stroke yang dirawat di ruang unit stroke dengan kondisi
terakhir pasien mengeluh masih pusing terutama ketika dibawa duduk, tanda-tanda vital
unstable terutama pada tekanan darahnya, pasien masih terpasang infus NaCl 0.9% 500cc/12
jam, diit menggunakan NGT susu 6X200cc dan pasien terpasan kateter, produksi urine
kuning jernih, balance cairan +100cc, diuresis 1.5cc/kgBB/jam, pasien ada kelemahan
naggota gerak kiri.

Contoh SOAP Keperawatan pada pasien stroke diatas adalah:

S : Pasien mengeluh kepala masih pusing, terutama ketika dibawa duduk.

O : GCS E3M6V4, Pupil 2/2 reflek cahaya ++/++, TD 140/100 - 170/110 mmHg, HR
90X/mnt, RR 16X/mnt, SaO2 100%, S 36.8, O2 nasal kanul 3 lpm, IVFD NaCl 0.9%
500cc/12 jam, Diit NGT 6X200cc tolerit. Terpasang DC, produksi urine kuning jernih BC:
+100cc, D: 1.5cc/kgBB/jam. Hemiparese sinistra.

A : 1. Gangguan perfusi jaringan cerebral

2. Gangguan mobilitas fisik

P : 1a. Observasi TTV dan status neurologis

b. Head up 30-45 derajat
c. Berikan latihan ROM
2a. Bantu ADL pasien
b. Mobilisasi berkala tiap 2 jam

Keperawatan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses

memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya
aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila
perawat mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan
ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja
yang telah dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan
kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akontabilitas, dan tanggungjawab
perawat dalam mengimpelemen-tasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta
membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.