TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN

DOSEN : ELLY SUSILAWATI, SST, M.KEB

DISUSUN OLEH
RANTI MAY SUNDARI

P031915401027

PRODI D3 KEBIDANAN TINGKAT 1A

POLTEKKES KEMENKES RIAU

TAHUN 2019/2020
A. PENGERTIAN CBE
CBE (Charting By Exception) adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar.

B. KOMPONEN CBE
1. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter dan bidan, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan
pasien.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan ,
sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
3. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien.

C. Keuntungan CBE
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2. Data yang tidak normal nampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi
lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

D. KERUGIAN CBE
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat, sangat tergantung pada checklist.
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian.
 E. CONTOH MODEL PENDOKUMENTASIAN CBE

DECOMPENSASI CORDIS
Data Dasar
Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit
dengan keluhan utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri
diarasakan sebelah kiri dan menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa
bernafas.
klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor
pada auskultasi suara nafas Vesikuler.
Integumen
Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri
Pemeriksaan penunjang
ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,
Kalium 4,2; Natrium 142.
Analisa Data
No
Data
Masalah
Etiologi
1.
S: Klien mengungkapkan sesak
saat ber-aktivitas..
O: Nadi 100 x/mnt.
Respirasi 24 x/mnt.
Hasil thorax foto: CTR 51 %.
Hasil Echo: EF 51 % S
Penurunan Kardiac Out put
Kegagalan jantung dalam pompa mekanik
2
- Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.
- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.
- Natrium 142, Kalium 4,62.
- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
- Produksi urine cukupan.
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)
Peningkatan SVR di daerah perifer
Pengembalian cairan ke jantung menurun
Retensi cairan oleh
Jaringan Odem
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
Intervensi Keperawatan
Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan
kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau
sesak atau pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien
Implementasi
1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan ( )
mengurangi kerja jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk ( )
3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg ( )
4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an ( )
mengukur tekanan darah,
Evaluasi
S : Pasien tidak merasa nyeri
O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.
A: Masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
Intervensi Keperawatan
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah
garam
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem
Implementasi
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai ( )
dengan instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin
2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk ( )
menghabis kan makanan yang telah disedia-kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah ( )
makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan ( )
suhu, menanyakan keluhan klien
Evaluasi
S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.
O: Tidak ada oedem.
A: masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba
Medika, Jakarta, 2001.