Dokumentasi keperawatan

Gathut Pringgotomo
Pengertian Dokumentasi Keperawatan

• Dokumentasi keperawatan adalah pengumpulan, penyimpanan dan

desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang
penting secara terus – menerus pada suatu waktu, terhadap
sejumlah kejadian (Fisbach, 1991).
• Dokumentasi adalah suatu catatan kegiatan yang dapat dipergunakan
untuk mengungkapakn suatu fakta yang aktual dan dapat
dipertanggung jawabkan (Keliat, 1990).
Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Menurut Doenges (1998) tujuan sistem dokumentasi adalah untuk

1. Memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas.
2. Memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenaan dengan hasil
yang berfokus pada pasien.
3. Memfasilitasi konsitensi antar disiplin dan komunikasi tujuan dan
kemajuan pengobatan.
Tujuan pendokumentasian keperawatan

• Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien

dan kelompok.
• Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim
kesehatan lainnya.
• Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang
telah diberikan kepada klien.
• Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
• Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
• Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan
penelitian.
Komponen dokumentasi asuhan keperawatan

• Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang

terjadi maupun yang diperkirakan akan terjadi.
• Masalah-masalah yang aktual maupun potensial,.
• Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.
• Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu
pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
• Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan
dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan
Jenis catatan perkembangan

• 1. Catatan perawat
• Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi
tentang :
a. Pengkajian
b. Tindakan keperawatan mandiri
c. Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
d. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
e. Tindakan yg dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan
f. Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter,
pekerja sosial dan lain lain.
2. Lembar alur ( Flowsheet )
• Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif
termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
• Biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang
asuhan keperawatan.
• Merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi.
• Tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien
hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet.
• Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.
3. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
• Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada
tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.
• Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan
meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
Con’t

• a. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

- Menguraikan tindakan keperawatan.
- Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
- Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan
tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.
- Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
- Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah.
Con’t

• b. Informasi untuk klien hendaknya :

- Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh
klien.
- Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara
menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
- Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika
melakukan asuhan mandiri.
- Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang
dapat dihubungi klien.
4. CBE (Charting By Exception)
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal atau standar.
Komponen CBE

• a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan

menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi
dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan
pemulangan pasien
• b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan ,
sehingga mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang
kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan
praktik keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh
perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus yang disusun
sesuai unit masing- masing.
• c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien.
Format CBE meliputi :
• a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik
• b. Intervensi flow sheet
• c. Grafik record
• d. Catatan bimbingan pasien
• e. Catatan pasien pulang
• f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
• g. Daftar diagnose
• h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
• i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
Keuntungan

1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu
dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen
Kerugian

1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada

checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya
didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan
dengan adanya suatu kejadian.
• THANKS