IDENTITAS ANAK

Nama : MUAZ JANUAR Teknik

1. Observasi
Tempat,tgl lahir : Lebak , 2014-01-02 2. Wawancara
Jenis kelamin : laki- laki 3. Dokumen
Nama Sekolah : SDN 1 Mekarsari 4. Perintah
Kelas : 2 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah : Kp Mulih Ds Mekarsari
Alamat sekolah : Jl. Raya Maja Km 12

Tanggal : 26 Oktober 2021

Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
1 Pernah tidak naik kelas 20 5 0 0
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4 1 30
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas
30
akademik 3 1 30
4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30 3 1 30
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4 1 30
IDENTIFIKASI 6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4 0 0
HAMBATAN 7 Memiliki self image yang buruk (pemalu, pendiam,
INTELEKTUAL kurang percaya diri, menarik diri dari lingkungan sosial)
KATEGORI sehingga mengalami kesulitan dalam berteman 30 4
LAMBAN
1 30
BELAJAR/SLOW
LEARNER 8 Memiliki daya ingat yang memadai, namun lambat
30
dalam mengingat 1 30
9 Menguasai suatu keterampilan dengan lambat, dan
untuk beberapa kemampuan bahkan tidak dapat 30 4
dikuasai 1 30
10 Terbatasnya kemampuan koordinasi (seperti olahraga,
menggunakan alat tulis atau mengenakan pakaian) 30 4
1 30
Skor gejala 240
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow
learner di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga SLOW LEARNER/LAMBAN BELAJAR

 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : MUAZ JANUAR 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : Lebak , 2014-01-02 2. Wawancara
3. Dokumen
Jenis kelamin : laki- laki
4. Perintah
Nama Sekolah : SDN 1 Mekarsari 5. Gabungan 1,2,3
Kelas : 2
Alamat rumah : Kp Mulih Ds Mekarsari
Alamat sekolah : Jl. Raya Maja Km 12

Tanggal : 26 Oktober 2021

Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0

DISLEKSIA (A) 1 Perkembangan kemampuan membaca terlambat, 50 3 1 50

2 Kemampuan memahami isi bacaan rendah, 50 1 1 50
3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q,
v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
50 1 1 50
DISGRAFIA (B) 1 Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai 50 3 1 50
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v
dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
50 3 1 50
3 Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang, 50 3 1 50
4 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris 50 4 0 0
DISKALKULIA 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, = 50 4 1 50
( C) 2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan 50 4 1 50
3 sering salah membilang dengan urut 50 3 1 50
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17
dengan 71, 2 dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya
50 3 1 50
5 Sulit membedakan bangun geometri 50 4 1 50
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan kesulitan belajar spesifik di bawah ini:

Skor gejala A 150

Skor gelaja B 150
Skor gejala C 250
A Diduga DISKLEKSIA
KESIMPULAN B. Diduga DISGRAFIA
C.Diguga DISKALKULIA