IDENTITAS ANAK

Nama : Aas Yuliasari

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 15 Agustus 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing
Kelas : XI
Alamat rumah : Jl.Ahmad Yani Dsn.Kertasari
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Dra. Lilis Yulia
Tanda tangan :

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ dipero

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT

1 Pernah tidak naik kelas
20
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat
30
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik
LAMBAN BELAJAR 30
(SLOW LEARNER)
4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata
30
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang
30

Skor gejala

KESIMPULAN Diduga
 Teknik
Observasi .1
Wawancara .2
Dokumen .3
Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5

RNER)

n gejala yang tampak/ diperoleh

TEKNIK YA=1,TIDA Skor

5 1 20
4 1 30

3 1 30
3 1 30
4 0 0

4 0 0

110

Slow Leaner/Lamban Belajar

 IDENTITAS ANAK

Nama : Rasya Nurul Rahmayanti Teknik

Observasi .1
Tempat,tgl lahir : Ciamis, 12 Februari 1997
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5
Kelas : XI
Alamat rumah : Lingkungan Kalapajajar RT 01 Rw 17 Ciamis
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar N0.363 Cijeungjing

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Dra. Lilis Yulia
Tanda tangan :

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK
1 Pernah tidak naik kelas 20 5
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat
30 4
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-
LAMBAN tugas akademik
30 3
BELAJAR (SLOW
LEARNER) 4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30 3
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata
30 4
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang
30 4
Skor gejala

KESIMPULAN Diduga Slow Leaner/Lamban Belajar

 Teknik
Observasi .1
Wawancara .2
Dokumen .3
Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5

ER)

engan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,TIDA Skor
1 20
1 30

1 30
1 30

0 0

0 0
110

Slow Leaner/Lamban Belajar

 IDENTITAS ANAK

Nama : Hielmy Nurul Wafa

Tempat,tgl lahir : Bengkulu, 20 Agustus 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing
Kelas : X
Alamat rumah : Dsn. Kaler RT 04 RW 02 Desa Cijeungjing
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Fitria Marselina, S.Pd
Tanda tangan :

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT

1 Pernah tidak naik kelas 20
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik
LAMBAN BELAJAR 30
(SLOW LEARNER) 4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
30
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30
Skor gejala

KESIMPULAN Diduga
 Teknik
Observasi .1
Wawancara .2
Dokumen .3
Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5

NER)

ala yang tampak/ diperoleh

TEKNIK YA=1,TIDA Skor

5 1 20
4 1 30

3 1 30
3 1 30
4 0 0
4 0 0
110

Slow Leaner/Lamban Belajar

 IDENTITAS ANAK

Nama : Muhammad Rizqi Ramadhan

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 10 Desember 2001
Jenis kelamin : Laki-Laki
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing
Kelas : VI
Alamat rumah : Lingkungan Kalapajajar RT 01 Rw 17 Ciamis
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Pipih Hanipah, S.Pd
Tanda tangan :

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN
1 Pernah tidak naik kelas
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat
LAMBAN BELAJAR 3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik
(SLOW LEARNER) 4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang
Skor gejala

KESIMPULAN
 Teknik
Observasi .1
Wawancara .2
Dokumen .3
Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5

LEARNER)

engan gejala yang tampak/ diperoleh

BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor

20 5 0 0
30 4 1 30
30 3 1 30
30 3 1 30
30 4 0 0
30 4 1 30
120

Diduga Slow Leaner/Lamban Belajar

 IDENTITAS ANAK

Nama : Alit Yuanita

Tempat,tgl lahir : Sukoharjo, 07 September 2000
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing
Kelas : VIII
Alamat rumah : RT 04 RW 10 Dsn Desa Dewasari
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing

Tanggal : 13 Desemeber 2016

Nama Asesor : Angga Nopiansyah, S.Pd
Tanda tangan :

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT
1 Pernah tidak naik kelas 20
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik
LAMBAN
BELAJAR (SLOW 30
LEARNER) 4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
30
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata
30
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang
30
Skor gejala

KESIMPULAN Diduga
 Teknik
Observasi .1
Wawancara .2
Dokumen .3
Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5

NER)

n gejala yang tampak/ diperoleh

TEKNIK YA=1,TIDA Skor
5 1 20
4 1 30

3 1 30
3 1 30
4 0 0
4 0 0
110

Slow Leaner/Lamban Belajar

 IDENTITAS ANAK

Nama : Dian Nurdiana Teknik

Observasi .1
Tempat,tgl lahir : Ciamis, 19 Agustus 1995
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5
Kelas : XII
Alamat rumah : Kp.Kidul RT 7 RW 3 Desa Cijeungjing cijeungjing ciamis
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Gugum Gumilang, S.Pd
Tanda tangan :

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK
1 Pernah tidak naik kelas 20 5
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat
30 4
LAMBAN
BELAJAR 3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik 30 3
(SLOW 4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
LEARNER) 30 3
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4
Skor gejala

KESIMPULAN Diduga Slow Leaner/Lamban B

 Teknik
Observasi .1
Wawancara .2
Dokumen .3
Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5

mpak/ diperoleh
YA=1,TIDA Skor
0 0
1 30
1 30
1 30
1 30
0 30
150

Slow Leaner/Lamban Belajar

 IDENTITAS ANAK

Nama : Gita Karlina Safitri Teknik

Observasi .1
Tempat,tgl lahir : Ciamis, 29 Desember 2001
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5
Kelas : VII
Alamat rumah : Dsn. Karanglayung, Bojongmengger
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Herni Suarni, S.Pd
Tanda tangan :

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK

1 Pernah tidak naik kelas 20 5
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik
LAMBAN
BELAJAR (SLOW 30 3
LEARNER) 4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
30 3
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata
30 4
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4

Skor gejala

KESIMPULAN Diduga Slow Leaner/Lamban B

 Teknik
Observasi .1
Wawancara .2
Dokumen .3
Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5

ng tampak/ diperoleh

YA=1,TIDA Skor
1 20
1 30

1 30
1 30
1 30
1 30

170

Slow Leaner/Lamban Belajar

 IDENTITAS ANAK

Nama : Riki Setiadi

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 25 September 2001
Jenis kelamin : Laki-Laki
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing
Kelas : VII
Alamat rumah : Desa Kertabumi Cijeungjing
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Herni Suarni, S.Pd
Tanda tangan :

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT

1 Pernah tidak naik kelas 20
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik 30
LAMBAN BELAJAR
(SLOW LEARNER) 4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
30
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang
30

Skor gejala

KESIMPULAN Diduga
 Teknik
Observasi .1
Wawancara .2
Dokumen .3
Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5

ER)

yang tampak/ diperoleh

TEKNIK YA=1,TIDA Skor

5 1 20
4 1 30
3 1 30
3 1 30
4 1 30
4 1 30

170

Slow Leaner/Lamban Belajar

 IDENTITAS ANAK

Nama : Egy Nurmaulana

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 05 Juli 2000
Jenis kelamin : Laki-Laki
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing
Kelas : VII
Alamat rumah : Dsn Pamalayan Kulon Cijeungjing
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Herni Suarni, S.Pd
Tanda tangan :

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT

1 Pernah tidak naik kelas
20
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30
LAMBAN BELAJAR 3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik 30
(SLOW LEARNER) 4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30
Skor gejala

KESIMPULAN Diduga
 Teknik
Observasi .1
Wawancara .2
Dokumen .3
Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5

NER)

ala yang tampak/ diperoleh

TEKNIK YA=1,TIDA Skor

5 1 20
4 1 30
3 1 30
3 1 30
4 1 30
4 1 30
170

Slow Leaner/Lamban Belajar

 IDENTITAS ANAK

Nama : Hasbi Maulana Teknik

Observasi .1
Tempat,tgl lahir : Ciamis, 01 Mei 2002
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5
Kelas : VII
Alamat rumah : Desa Bojongmengger Cijeungjing
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Herni Suarni, S.Pd
Tanda tangan :

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK

1 Pernah tidak naik kelas 20 5
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4
LAMBAN BELAJAR 3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik 30 3
(SLOW LEARNER) 4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30 3
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4

Skor gejala

KESIMPULAN Diduga Slow Leaner/Lamban Be

 Teknik
Observasi .1
Wawancara .2
Dokumen .3
Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5

ampak/ diperoleh

YA=1,TIDA Skor
1 20
1 30
1 30
1 30
1 30
1 30

170

Slow Leaner/Lamban Belajar

 IDENTITAS ANAK

Nama : Ajis Maliq Nurhakim Teknik

Observasi .1
Tempat,tgl lahir : Ciamis, 29 Juli 2002
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5
Kelas : VII
Alamat rumah : RT 24 RW 07 Sumur Bandung Karangkamulyan Cijeungjing
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Herni Suarni, S.Pd
Tanda tangan :

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK

1 Pernah tidak naik kelas 20 5
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4
LAMBAN 3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik 30 3
BELAJAR (SLOW
4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30 3
LEARNER)
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4
Skor gejala

KESIMPULAN Diduga Slow Leaner/Lamban Bel

 Teknik
Observasi .1
Wawancara .2
Dokumen .3
Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5

tampak/ diperoleh

YA=1,TIDAK Skor
1 20
1 30
1 30
1 30
1 30
1 30
170

Slow Leaner/Lamban Belajar